1例头孢类药物致溶血性贫血伴意识障碍患者的护理

金 林

（如东县人民医院，江苏 南通 226400）

随着药物的广泛应用，其引起的不良反应日益引起重视。头孢唑肟为半合成的第三代头孢菌素类广谱抗生素，其在临床上广泛用于治疗各种敏感菌所致的中、重度感染[1]，已知的不良反应包括：心率增快、呼吸急促、烦躁不安、溶血性贫血、急性肾衰竭、急性心功能不全等，甚至可出现休克、中枢神经系统损害、弥散性血管内凝血等多器官功能损害或衰竭[2]。这些严重的不良反应在临床上较为少见，短时间内难以诊断，一旦发生即可能导致患者病情加重甚至死亡[2]。我科于2019-06-29收治一名因头孢唑肟导致溶血性贫血伴意识障碍的重症患者，现对抢救护理过程总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者，女，66岁，病历号12551488，因“神志不清四天”于2019-06-2714:30由120送入我院。患者在外院因“肺部感染”予“头孢唑肟”抗感染治疗，六天后无明显好转，体温逐渐上升在38-39.5℃之间，出现酱油色小便伴嗜睡，症状进行性加重，并逐渐出现大小便失禁、昏迷后转入我院急诊。初步诊断：缺血缺氧性脑病、低氧血症、溶血性贫血、肺部感染。入院查体：深昏迷，GCS评分3分，E1V1M1，双侧瞳孔直径1.5 mm、对光反射迟钝，T38.2℃，Hr105次/分，R16次/分，BP166/89mmHg，SPO298%，血糖18.6 mmol/L；既往史：2012年使用头孢类药物（具体不详）后出现类似情况，予对症治疗后好转；否认高血压、糖尿病史，无家族溶血性贫血史，无不良嗜好，平日饮食排便正常。在我院急诊室抢救4天后，于07-01转急诊内科治疗，07-23患者神志转清，07-24好转出院。

1.2 其他专科查体

患者入院时全身皮肤黏膜轻度黄染、无出血点，无肝掌、蜘蛛痣、颈静脉充盈，无呕吐，无肢体抽搐，无明显腹胀，无便血黑便，留置导尿引流出酱油色尿液。

1.3 辅助检查

血常规：白细胞13.6×109/L，血红蛋白83g/L，血小板71×109/L；凝血功能：D-2聚体90000 ug/L，纤维蛋白原1.6 g/L，凝血酶时间26.7 s；血气分析：PaO251 mmHg，PaCO235.3 mmHg，PH 7.44，乳酸1.4 mmol/L，葡萄糖9.1 mmol/L；肝功能：谷丙转氨酶226.9 U/L，谷草转氨酶85.8 U/L，乳酸脱氢酶2713.7 U/L，总胆红素39.6 umol/L；尿常规：葡萄糖+++，酮体++，蛋白质++，隐血+++；Coombs试验：阴性；肾功能、电解质未见明显异常；颅脑CT提示双侧额叶、侧脑室旁多发缺血性病变可能。

1.4 抢救治疗过程

患者入抢后立即予心电监护、持续氧疗，药物治疗给予连续激素冲击、抗炎、醒脑、碱化尿液及静注白蛋白等，并早期行高压氧联合亚低温治疗以降低脑组织氧耗，增加脑部供血供氧等治疗。

2 护理措施

2.1 气道的护理

患者昏迷，无自主排痰能力，且双侧肺部感染，入院听诊即可闻及双侧肺部明显痰鸣音，口鼻腔可见分泌物，因此保持气道通通畅是维持患者生命的首要措施。保持患者头偏向一侧防止误吸，并反复指导家属协助保持头侧位。每日4次进行口鼻腔护理，拭去已结痂的分泌物，为防止损伤鼻腔黏膜， 在拭去前采用蘸取生理盐水或冷开水的棉签将其浸湿[3]。采用联合硫酸特布他林和布地奈德混悬液雾化吸入，有效改善患者咳嗽排痰，同时加强翻身拍背，适时吸痰。患者开始高压氧疗时仍神志不清，在高压氧治疗期间保持呼吸道通畅是关键，每次进氧舱前给予充分吸尽口鼻腔分泌物，与高压氧护士交接气道观察重点，指导高压氧护士将氧舱内吸引装置备于患者床边，充分做好准备，防止在氧舱内痰液窒息[4]。患者在住院期间有效的护理措施保持气道通畅，肺部管理到位，未建立人工气道。

2.2 肾功能观察与保护

大量血红蛋白尿易致急性肾衰，病程中动态监测肾功能，及早发现肾功能衰竭早期变化对防治急性肾衰至关重要，每班严密观察尿量、颜色，准确及时记录每小时尿量，复查尿常规、血气分析及电解质变化，保持液体进出总量平衡[5]。遵医嘱补液、碱化尿液是重要的治疗护理措施。该患者酱油色小便逐渐减轻，住院期间未发生肾功能损害。

2.3 神经系统观察

头孢类药物直接导致意识障碍已有报道，意识及昏迷程度可反应脑缺血缺氧的严重程度及预后。同时患者凝血功能异常，需警惕入院后颅内出血的发生，因此密切观察神经系统的变化对评估患者病情演变非常重要。患者入院时深昏迷，GCS评分3分，双侧瞳孔1.5 mm，对光反射迟钝，护理过程中每班密切观察患意识、肌张力、瞳孔的变化、网织红细胞计数和血红蛋白变化情况，及时评估患者有无出现脑性尖叫、呕吐、肌张力改变、瞳孔变大等则提示有颅内压增高的表现[6]。患者在治疗期间，GCS评分逐步改善，于07-23神志转清。

2.4 营养支持的护理

患者病情危重，蛋白32 g/L，BMI:16.4，营养支持尤为重要，采用鼻饲和外周静脉营养相结合的方式。因其处于深昏迷，呛咳反应迟钝，每次鼻饲前回抽胃内容物检查是否在胃内的同时查看有无胃潴留，保证残留液少100 ml，残留液多时查明原因暂不喂食或减少进食量或延长进食时间，防范发生食物反流、误吸[7]。营养液的量循序渐进，进食后保持坐位或半坐位半小时以上。在此过程中注意观察腹部体征同时监测了蛋白含量，末次总蛋白54.3 g/L。

2.5 氧疗的护理

患者入院时心电监护显示SPO298%，但血气分析提示：PaO251 mmHg，PaCO238 mmHg，立即汇报医生，由鼻导管低流量吸氧改面罩吸氧5L/分，动态监测血气分析，观察呼吸节律、深度，防止二氧化碳潴留。患者06-29复查血气PaO278 mmHg，07-01转送住院前复查血气PaO2151.1 mmHg。

2.6 出血倾向的观察及护理

患者D-2聚体90000 ug/L处于高凝状态，纤维蛋白原：1.6 g/L；凝血酶时间：26.7 s；血小板71×109/L，在抗凝药使用过程中会存在出血可能，护理过程中加强监测凝血功能变化，注意观察皮肤出血点或瘀斑出现的部位、范围和时间，班班交接。观察有无内脏出血征象，如呕血、便血等，提示可能有消化道出血；出现喷射性呕吐时，即提示有颅内出血的可能。指导家属静脉采集血标本后协助至少按压10 min，以减少采血后出血或瘀斑的发生[8]。该患者在出院之前未发生出血征象。

2.7 亚低温联合高压氧的护理

亚低温治疗是目前唯一在临床研究中证实有效的脑保护措施，高压氧在脑缺血神经保护中又发挥重要作用。该患者采用高压氧联合冰毯机降温的方式，专人护理，目标温度控制在35～36℃，治疗开始降温速度以1℃/h，4小时将患者体温降至35℃，维持48 h后以每4 h升高1℃的速度复温至37.5℃，整个复温持续了22 h，头部持续予以降温保护，亚低温治疗中密切观察生命体征：有无寒战、心律失常发生，因寒战可导致脑组织耗氧量增加，在此期间，加强腹部和足部保暖[9]。在患者生命体征平稳后立即联系高压氧氧舱会诊，于住院第二天给予高压氧治疗。高压氧治疗期间，患者GCS评分逐步改善，于07-23神志转清。

3 体 会

（1）应用头孢类药物前应详细了解患者的变态反应史，在用药过程中加强监测，对于儿童和老年患者更应加强监护，特别是用药后的7 d以内，尤其是第5～6天，发现有1/3的患者并非初次用药，既往并未发生不良反应;故对于多次用药的患者，仍需警惕溶血性贫血的可能。

（2）对症处理及早期发现病情进展是此类患者治疗护理的关键。一旦发生溶血反应，立即停用可疑药物，因肾脏是首先会被影响的脏器，护理过程中严密监测肾功能，给予留置导尿，观察尿量、颜色、性质等变化，尽早发现肾功能受损的症状，对减轻肾功能损害进一步加重，改善患者预后至关重要。

（3）低温治疗并发症的观察是保证治疗顺利进行的重点。观察昏迷患者亚低温治疗中需监测生命体征，观察有无寒战、心律失常、灌注不足、内环境紊乱等并发症的发生。在护理过程中严密监测体温，避免体温急剧降低或升高，监测循环功能，保证有效灌注都是有效避免并发症发生的有效措施。

（4）患者康复后，避免类似事件再次发生的宣教也使我们护理的重要部分。充分指导患者以后避免使用其他结构类似的头孢菌素类药物，并能对药物不良反应早期识别。