卒中患者发生吸入性肺炎的临床特点、影响因素分析

卢曙芳，祝春燕，王萍萍

（绍兴文理学院附属医院，浙江 绍兴 312000）

吸入性肺炎（AP）是指吸入口腔分泌物、食物或胃内容物等引起的肺部化学性或合并细菌性炎症。脑卒中患者康复过程中吸入性肺炎发生率极高，同时，肺炎的发生常导致患者病情加重，影响康复进程，甚至导致患者的死亡。本文回顾性分析2018年1月～2020年2月于我院康复科住院治疗的139例脑卒中康复患者，收集患者的病历资料，分析吸入性肺炎发生率及其临床特点、相关因素，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

139例患者中，并发吸入性肺炎者51例(36.7%)，为观察组，其中男37例，女14例，年龄47～102岁，平均(78.22±11.03)岁；未并发吸入性肺炎者88例(63.3%)，为对照组，其中男49例，女39例，年龄42～97岁，平均(71.16±12.66)岁。

卒中的诊断标准：所有病例均符合全国第四届脑血管病学术会各类脑血管疾病诊断要点，均做颅脑CT或MRI检查明确脑梗死或者脑出血的诊断。吸入性肺炎的诊断标准：有饮水、进食呛咳史；餐后有反流史；痰内混有食物残渣，有反复发热、咳嗽咳痰临床症状及肺部实变、肺部啰音的体征；肺部影像学检查提示肺部炎性改变[1]。

1.2 方法

收集患者的病历资料包括：性别、年龄、酗酒史、吸烟史、高血压病、糖尿病、冠心病史、吞咽功能状况、日常生活活动(ADL)能力评定情况、是否鼻饲及患者的临床症状、体征等资料，分析患者吸入性肺炎发生的临床特点和危险因素。

1.3 统计学处理

采用SPSS 20.0统计软件进行数据处理，计量资料用±s表示，年龄、ADl评分呈偏态分布，采用秩和检验；计数资料采用例数表示，计数资料比较采用四格表x2检验；多因素分析采用Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 脑卒中患者中吸入性肺炎的临床特点

139例患者中发生吸入性肺炎51例，发生率为36.7%。患者临床表现主要包括发热20例（39.22%）、有明显呛咳史20例（39.22%）、呼吸困难16例（31.37%）、精神萎靡乏力27例（52.94%）、咳嗽咳痰33例（64.71%）、肺部啰音或者呼吸音改变32例（62.75%）、纳差13例（25.49%）。

2.2 2组的一般情况比较

发生吸入性肺炎与未发生吸入性肺炎的患者在年龄（78.22±11.03vs71.16±12.66）、吞咽功能障碍（45vs29）、是否鼻饲（38vs8）、ADL值（15.22±18.85vs39.68±25.15）等方面比较，差异有统计学意义（Z值/x2＝3.146，39.634,7.871,5.786，P均＜0.05），而在糖尿病（22vs26）、高血压（42vs61）、冠心病病史（13vs15）、嗜烟史（3vs17）、嗜酒史（9vs17）等方面比较，差异无统计学意义（Z值/x2＝2.638,2.858,1.431,0.727,0.059，P均＞0.05）。

2.3 Logistic回归分析卒中患者发生吸入性肺炎的危险因素

Logistic回归分析显示，年龄（OR＝1.070）、吞咽功能障碍（OR＝4.190）、鼻饲（OR＝12.933）均为卒中患者发生吸入性肺炎的危险因素，而吸烟史、酗酒史、高血压病、糖尿病、冠心病史、日常生活活动(ADL)评分不是卒中患者发生吸入性肺炎的危险因素。

3 讨 论

脑卒中是我国成年人致死和致残的首位原因，发生吸入性肺炎导致患者病情加重，住院费用明显增大，并且影响患者的康复进程，甚至导致死亡。

本文回顾分析2018年1月～2020年2月于我院康复科住院治疗的139例脑卒中康复患者，吸入性肺炎发生率高达36.7%，与文献报道基本一致[2]。

脑卒中患者吸入性肺炎的临床表现不典型，不易引起医护人员和患者家属重视，容易导致治疗不及时，甚至造成死亡。本文135 例脑卒中康复患者，肺炎的主要表现：发热20例（39.22%）、咳嗽咳痰33例（64,71%）、有明显呛咳史20例（39.22%）、呼吸困难16例（31.37%）、精神萎靡乏力27例（52.94%）、纳差13例（25.49%）、肺部啰音或者呼吸音改变32例（62.75%）。

本研究分析发现，吸入性肺炎组年龄、吞咽功能障碍、鼻饲管留置率明显高于非吸入性肺炎组。进一步Logistic回归分析显示，年龄、吞咽功能障碍、鼻饲为卒中患者发生吸入性肺炎的独立危险因素。研究表明,年龄每增加1岁,吸入性肺炎风险增加1.113倍[3]。正常情况下,机体自身具有抗返流机制(黏膜屏障、抗返流屏障、食管清除作用)，而老年患者常常食管括约肌松弛,抗胃-食管返流的生理屏障随之减弱,误吸风险增加。而且,随年龄增长，肺顺应性下降、扩散功能降低、肺活量减少、咳嗽反射减弱，高龄是吸入性肺炎发生的重要因素[4-5]。此外，本文研究结果也提示对脑卒中患者务必注意评估吞咽功能情况，视吞咽功能障碍的情况，给患者相应的处理，最大限度降低误吸风险。若患者吞咽功能尚可，可经口进食，须注意进食的体位及食物的形态、每次摄食量。对卧床患者，须仰卧位，床头抬高30°，头稍前屈，偏瘫侧肩部以软枕垫起，健侧进食，利于食物运送，减少逆流以及误咽。坐位进食的患者，头稍前屈位，身体向健侧30°，利于食物由健侧咽部顺利进入食道，防止误咽。要选择密度均一、有适当的粘性、不易松散、又不易在黏膜上残留的食物。每次摄食量，先少量（3～4 ml），后视患者进食情况增加至约1汤匙，每一次进食后，反复吞咽数次，使食物全部咽下，或者饮1～2 ml水，既能刺激、诱发吞咽反射，又能去除咽部的食物残留。而对于严重吞咽功能障碍应鼻饲喂养，能够明显减轻呛咳，治疗急性误吸，减少吸入性肺炎的发生。但鼻饲最大的并发症就是误吸，鼻胃管被认为是可预测吸人的危险因素中预测强度第3的危险因素[6]。在鼻饲时，须保持床头抬高30～45°，在鼻饲结束后保持半卧位30～60 min。鼻饲前注意评估胃残留量，若大于200 ml，暂缓鼻饲。对于不能耐受间歇喂养的患者采取营养泵持续喂养，或者鼻肠管进行喂养，可明显降低入性肺炎及反流的发生率[7]。贾秀贤等研究表明，综合康复训练能明显改善脑卒中后吞咽功能障碍，提高患者的生活质量，并降低吸入性肺炎的发生率[8]。故而对吞咽功能障碍的患者，应尽早吞咽功能康复训练，如：面部和咽肌肉的康复训练、粘膜的冷刺激、针灸、理疗、神经电刺激等，从而促进吞咽功能康复，减少吸入性肺炎风险。

本研究发现，ADL能力也是卒中患者发生吸入性肺炎的影响因素，患者的ADL能力增高，发生吸入性肺炎风险也下降。然而，在本研究中，ADL能力不是发生吸入性肺炎发生的独立危险因素，有研究认为卒中严重程度可决定吸入性肺炎的风险大小，但康复期患者的卒中严重程度反映的是患者脑功能受损后的残障程度，并不是决定吸入性肺炎发生的因素[9]。

所以，康复期卒中患者发生吸入性肺炎的临床症状常常不典型，须注意：对于存在吸入性肺炎高危因素如高龄、吞咽功能障碍、鼻饲的脑卒中患者，突然发热、突发呼吸困难或精神状态改变、纳差、乏力等情况时，须考虑吸入性肺炎的可能，及早进行血常规、c-反应蛋白、胸部CT或X线等相关检查排查，及早诊断，及早处理，从而减轻对患者的影响。此外，对合并有吸入性肺炎危险因素的患者，要积极康复训练、医护一起加强指导，促进患者的康复，降低病死率，降低患者的住院费用。