53家医疗机构医院感染控制管理的共性问题及对策

迟东英

作者单位：110005 沈阳，辽宁省卫生健康服务中心

为掌握我省医疗机构感染防控现状，查找主要问题，辽宁省卫生健康服务中心于2019年6月19—26日组织专家组，分别对全省22家省属医疗机构及31家市属医疗机构(14个市每个市随机抽取2～3家医疗机构)进行了全面的感染防控排查。现对医院感染组织管理与培训、医院感染控制、手卫生管理、消毒隔离和安全注射、医务人员职业防护、一次性使用医疗用品管理、医疗废物处理、医用织物洗涤消毒、重点部位感染防控、重点科室医院感染存在的问题进行总结，并针对问题提出对策。

1 医院感染防控中存在的共性问题

1.1 医院感染组织管理与制度建设 各医院均有医院感染管理委员会成立的文件，但未真正按要求召开例会。会议记录不能表明会议讨论解决的具体医院感染管理问题，存在形式化，甚至应付检查的现象，无法达到委员会会议的作用和目的，未体现相关部门沟通反馈内容。共同推进感染防控的部门计划及相关举措甚少，对于目前高度关注的多重耐药、三管监测等高风险医疗活动无多部门联合的质量管控，与感染相关的医疗安全内涵建设缺失。年度工作计划及总结内容不具体，不能体现质量持续改进。

大部分医院未独立设置医院感染管理科，或兼职疾病预防控制科，或兼职应急办公室，或兼职医务科；医院感染科人员数量配置不足，不能达到250床配置1名专职人员的要求；部分医院感染科定位不准确，人员结构不合理，将医院感染科划定为机关管理科室，医院感染科护士人数少，人员年龄偏大，医疗、检验、公共卫生等相关专业缺少或缺失，不利于“以医生为导向精准感控”的实施，不能满足开展工作的需要。临床医院感染管理小组形同虚设，兼职人员无待遇，不能很好完成医院感染防控兼职人员的职责。见表1。

部分医院制定的院级医院感染管理制度不能参照国家新下发的医院感染管理相关规范及指南进行及时修订，没有注明修订的日期及引用文件等内容。临床科室没有结合本科室实际的医院感染防控工作制度。医院感染管理制度、操作规程修订不及时，未覆盖医疗机构所有诊疗操作，操作规程有待完善。医疗机构均无医院感染防控专兼职人员职业发展路径和晋级、评先、绩效等激励机制。

1.2 医院感染培训 各医疗机构内部培训多由感控部门组织和实施，全员培训良好，但针对不同科室开展的专项培训少，即使开展，因医疗、护理等管理部门参与度低，覆盖面不够，培训效果不落地，医务人员不掌握培训内容，对标准预防和隔离等院感基本知识不掌握，不能有效落实院感的控制措施，感控培训情况和考核结果未实现档案化管理，未实现与职工个人晋级、绩效、评先评优挂钩。大部分医院院感专职人员(科员)未参加专门的医院感染岗前培训及继续教育培训，医院感染管理的基本知识与技能达不到《医院感染管理专业人员培训指南ST525-2016》的要求，不能完成医院感染管理的基本工作。科室医院感染培训内容未针对不同岗位特点设定，培训对象未覆盖全体医务人员，培训效果考核不完善。

1.3 手卫生管理 重点科室手卫生设备、设施不足，洗手池周围杂物多，重点科室非触手式水龙头配置尚不能做到100%，干手设施配备不足或缺失。非医疗人员，如管理人员、药剂师、收费员、保洁员等对七步洗手法掌握欠佳。手卫生依从性的监督工作欠规范，依从率过高不符合实际，记录数据远远高于目前国内报道的最好水平，且无定期通报，无针对性整改措施，不能体现持续改进。

1.4 风险评估 仅少数医疗机构开展风险因素评估，大多数医疗机构不能达到“明确机构主要风险因素和优先干预次序并根据评估结果合理设定或调整干预目标和策略”的要求；对于侵入性操作，如内镜等，均未开展病例感染风险的系统追踪，无法获知此类操作后的感染发生情况；CT下穿刺、超声下穿刺、中医针刀、埋线等新技术的开展，均无开展前的风险评估及开展后系统追踪。

1.5 医院废物管理 医疗机构均建立了医疗废物管理委员会，有管理制度和应急预案，但有部分医院未进行演练。医疗废物分类收集较好，但有部分医疗机构医用袋子挽口未做到封口紧实严密，标签未系或粘贴于封口处，建议用一次性扎带进行封口，成本低且封口严密。标签应贴在封口处，防止医疗废物丢失。个别医疗机构锐器盒使用不规范，存在存放其他废物的现象。个别医疗机构六项登记信息不全，科室与转运人员交接记录与实际不符。

表1 不同级别医疗机构感染管理科设置及人员情况[例(%)]

1.6 一次性物品管理 本次检查现场查看的末梢血采血针，多为裸露存放在无菌物品抽屉内，无任何标识，因此建议医院与厂家协商，采购合格的一次性用品。在一次性医疗用品证件的管理上医院感染管理科基本上无管理权，未进行审核，有部分医院只对消毒器械进行审核。现场检查无一次性医疗用品的复用现象，一次性医疗用品用后及时正确处理。

2 值得借鉴的做法

医疗机构应按照《医院感染管理办法》《医院感染暴发报告及处置管理规范》等规范性文件，完善组织建设，制定医院感染防控的相关制度，加强管理体系建设；同时要夯实基础，加强对临床医师的医院感染防控基础知识培训。依据《医务人员手卫生规范》等感染防控标准，要对全员培训手卫生。加强医院感染防控的质控管理，加强医院感染监测力度，加强网络建设，来进一步改善医院感染监测的手段，提高监测的时效性和准确性[1]。

3 改进策略

针对上述问题，我省各级行政管理部门及医疗机构，都应该按照国家制定的管理政策来规范医疗机构的医院感染管理[2]。一方面，政府层面和医疗机构层面对感染防控的经费投入要增加，同时加强医疗机构人员队伍建设，增加设备设施配置，转变部分医疗机构以控制成本和支出为由，挤占、削减感染控制费用，影响感染防控工作有效开展的现象；另一方面，落实对规章制度和防控措施的执行，提高医疗机构存在的感染风险和管理隐患意识，提升整体能力水平，以及加强各相关学科的协作发展。加强手卫生培训力度，手卫生是目前国际公认的预防医院感染最简单、最有效、最经济的方法，国内外多年研究结果一致认为手卫生对防止医院感染十分重要[3-4]。加大院感监测力度，提高监测的手段。

医院感控工作将是一个长期且艰苦的过程，各级卫生行政部门的监管能力应当顺应新要求不断提高，采取有效措施，消除医疗安全隐患，防范化解重大风险，以高度负责任的态度为人民群众提供高质量的医疗服务。

各级医疗机构要避免形式化的感控管理，要将组织管理和制度落到实处，按照文件要求合理配备独立的医院感染管理部门，增加医院感染科人员数量配置。及时按照国家最新的指南和规范修订医疗机构的医院感染管理制度和要求。加强医院感染的培训工作，针对不同科室要开展专项培训，提高医护人员的参与度，培训后要定期考核，强化医院感染知识，加强医院感染培训档案管理，实现每名医院的工作人员的感控考核与个人晋级、绩效、评先评优挂钩。医疗机构要加强感控的信息化管理，实现感染病例预警、分析、反馈，通过信息化实现实时监测，及时统计汇总，认真分析监测的数据，有效反馈给临床。医疗机构还要定期对感染突发事件进行演练，加强各类人员对医院感染的意识，提高医护人员对感控的敏感意识和发现暴发后的报告意识和处置能力。

要从根本上解决院感问题，必须避免感染控制的形式化，尽快提高院感专业人员的综合能力，让院感控制措施为临床所接受，让医院感染人员和医务人员互帮互赢，将医院感染监控的每一项措施落到实处，才能防患于未然，保证医疗安全。

4 小结

感染排查工作要形成全院的顶层安排、统一部署、上下联动、多部门协调的医院感染管理新格局，要实现从以往的专业医院感染管理为主向全员参与、技术和管理并重的感染综合防控为主的医院感染防控模式的转变。