SARS：改变的不仅是公卫体系

韩永

2001年10月，杨维中从四川省卫生防疫站副站长任上，被调至即将成立的中国疾病预防控制中心（Chinese Center for Disease Control and Prevention，简称CDC），担任疾病控制与应急处理办公室主任。

此时，中国疾控中心正处于获批前的最后准备阶段。作为筹备组负责人，李立明正从全国网罗业务骨干，以搭起中心班子及下属各部门框架。除了杨维中所在的应急辦外，还拟设立传染病防制所、病毒病防制所、寄生虫病防制所、免疫规划中心、结核病防制中心、慢病防制中心，环境卫生所、食品卫生所、职业病卫生所等，都是独立的法人，这样的法人共有13个。

2002年1月23日，中国疾控中心在北京人民大会堂召开成立大会，李立明任首任主任。中编办给了该中心2400个编制名额。李立明从全国抽调了18个业务骨干，中国疾控领域的第一支“国家队”基本成型。

此时距离中国第一例SARS在广东河源出现，不足10个月。

补漏

李立明第一次知道广东SARS病例，是在2003年1月中旬。继河源后，中山市又出现了几个病例。广东向中国疾控中心求助，李立明召集疾控中心相关负责人研究。2003年1月20日，疾控中心决定派专家赴广东，协助处理疫情。

此时，距离中国第一个SARS病例出现已经过去了两个月，与该病例接触的河源人民医院9名医护人员已经被感染，且传染的范围还在进一步扩大。

在SARS爆发初期，中国在传染病和公共卫生事件报告方面的漏洞，以及监测手段的短板，暴露无遗。

1989年9月1日施行的《传染病防治法》，列出了需要上报的35种传染病，要求执行职务的医疗保健人员、卫生防疫人员，一旦发现传染病人或者疑似病人，必须向当地卫生防疫机构报告疫情。

但其中不包括SARS等原因不明的传染病。“他可以不给你报。”李立明说。当时，中国对于传染病的报告制度，建立在中国对传染病已经充分控制的理念之上，没有为将来的可能性留出空间。

“有时候疫情爆发了，但不知道是什么病，只知道可能传染，但什么病原体引起的不知道。”杨维中告诉《中国新闻周刊》。他在SARS期间任中国疾控中心疾病控制与应急处理办公室主任，2006年任疾控中心副主任。

事后对一些医护人员进行问责时，很多人就拿这一点进行抗辩：既然法律对SARS上报没有明确的规定，为何要让我们为不上报承担责任？

这一漏洞在第二年被补上。2004年12月1日，中国对《传染病防治法》进行了修订。除了在乙类传染病中增加“传染性非典型肺炎”，以及对其按照甲类传染病进行预防和控制外，特别在需要上报的传染病范围一项，增加了“或者发现其他传染病爆发、流行以及突发原因不明的传染病”内容。

上报的效率也是个问题。时任卫生部副部长王陇德曾对此有过描述：“那时我们发现一个传染病人，需要医疗机构进行详细诊断后，医师再填写一个纸质的传染病报告卡，通过邮寄的方式送达所在县区的防疫站或者是疾病预防控制中心。防疫站一旬汇总一次数据，报给上级机构。省市一级的疾病预防控制中心一个月汇总一次数据报给卫生部，使得卫生部得到的疫情信息非常滞后。”

这导致的一个结果是，2003年3月30日，北京已经出现了300多例SARS感染，但卫生部接到的疫情报告只有29例，“根本不清楚病人在哪里，也就根本没有办法去控制疫情。”王陇德说。

在SARS严酷现实的倒逼下，中国在传染病监测与报告方面迅速立规。4月20日左右，卫生系统开始实行日报告制度，卫生部要求各省、自治区、直辖市卫生厅必须于每日12时之前，将当日10时前实际收到的疫情汇总，报卫生部非典防治领导小组办公室。

此时的上报，主要是通过传真和电话，且还是一级一级报，即医院报到县里，县里到市里，市里到省里，省里再给卫生部。

网上直报系统已经开始试运营。卫生部在4月22日的电视电话会议中提到，“各地已经建立起网上直报系统，网上直报必须抓质量。”

网上直报有两个关键词，一是“网上”，即报告的途径以网络取代原来的传真、电话;二是“直报”，即不再一级一级报，只要涉事医院上传信息，中央、省、地、县同步收到，有利于中央决策和各级协调行动。

杨维中告诉《中国新闻周刊》，网络直报在全国范围内适用，要到2004年。当年1月1日，该系统在全国范围内试运营，4月1日正式启动。“不光是传染病，包括突发公共卫生事件，比如食物中毒，不明原因的中毒，都是通过网络直报解决。”杨维中说。

2019年2月份，中国疾控中心主任高福说，目前，中国已经实现了对39种法定传染病病例、个案信息和突发公共卫生事件的实时在线监测、实名登记、慢病防控等一系列体系的建设。

“在全世界范围来说，中国的网络直报是最好的。”李立明说。

“SARS让大家重新认识了传染病”

建立网络直报系统是一笔不小的开支。杨维中说，光中国疾控中心这一级，就花了几千万元，而全国的疾控中心有3000多个。

对一些重大传染病的监测也大大加强。杨维中说，SARS之后，国家对25种重大传染病实行专病监测，“比如有些传染病的危险因素，老鼠、蚊子、食物、天气、水的情况等，要进行监测。”这让传染病监测的范围大大扩展。

“以前只对很少的几个病监测，点少，病也少，支持的经费很可怜，一个病就几万块钱，甚至几千块钱，后来这个监测费用有几千万元，且是常规项目。”杨维中说。

李立明说，中国科技部设立了重大传染病专项，国家拿出来160多亿元支持做传染病防治的研究。

防控培训也得到空前重视。李立明和团队成员经常被邀到地方疾控中心讲课，其团队成员、北京大学公共卫生学院教授吕筠告诉《中国新闻周刊》，上课主要讲现场处置的能力，流行病学研究方法，以及自己的研究成果。她能感觉到地方对疾控培训需求的增加，经费的保证也比以前充裕得多。

很多高等级的生物安全实验室开始建设，高端设备不断配置，实验室检测的能力、流行病学调查的能力，以及现场处置的能力都得到快速提高。

李立明。摄影/本刊记者 董洁旭

以前少人问津的疾控系统，正在发生肉眼可见的巨大变化。杨维中任主任的CDC疾病控制与应急办公室，以前只有不到10个人，每年的经费只有300多万元，非典过后人员扩充到50多个，经费则增加到1亿元以上，用于传染病的监测、防控、培训和研究。

2003年7月，当年度国家重点建设项目名单公布，中国疾控中心一期工程被列为国家重点工程。12月8日，该工程可行性研究报告获国家发改委批准。建筑规模76042平方米，投资6.25亿元。

地方疾控中心也开始了一轮新建改建扩建，房屋、人员和设备都在扩充，工作经费大大增加，与非典之前的情形大为不同了。杨维中在四川防疫站时，资金一直是个让人头疼的事，在地方政府眼里，防疫站是一个只知道要钱却作用不彰的角色，因而给起钱来总是左支右绌。很多防疫站自上世纪50年代新建后，就没有再翻新或新建过。

杨维中说，中国卫生费用有三个来源（政府、社会、个人）。2000年，来自政府的比例只有15.4%，个人占59%。SARS后，政府在其中的比例不断提升，到2017年，政府支出的比例达到28.9%，14年间占比增加了近一倍，个人占比则减至28.8%。

在李立明看来，让各级政府尤其是中央高层对疾控的态度发生转变，是SARS带给中国的最大影响，它甚至改变了中国以GDP为中心的发展战略，转变为经济社会双轮驱动。新中国成立60周年时，中央电视台制作了一部片子《沧桑巨变》，其中有两集讲到了SARS，李立明都认真看了。“里面说，SARS给中国带来了社会事业的发展，经济、社会两手都要抓，这带动了中国卫生、教育、科技的发展。”

杨维中告诉《中国新闻周刊》，世卫组织时任总干事陈冯富珍曾说，上世纪八九十年代，好多国家，包括中国，认为公共卫生是一种消耗，导致其在国家战略中被削弱，在有的国家甚至面临崩溃。“SARS让大家重新认识了传染病，发现它并没有退出历史舞台。”

与此相关的另一个变化，是中国政府对传染病信息发布的态度发生了转变。SARS之前，传染病的疫情在中國是一个秘密，不对外发布，这在SARS初期表现很明显。“没有公布，大家就恐慌，也不利于社会动员，大家觉得自己没有责任。”

SARS的另一个重要收获，是在重大突发事件中问责制的建立。因在SARS初期应对不力，时任卫生部长张文康、时任北京市长孟学农两名正部级官员被免职。而在他们被免职后的一个月内，上百名官员因隐瞒疫情或防治不力丢了乌纱帽。

这是新中国历史上首次在突发公共事件中，短时间内就同一问题连续地、大范围地追究官员责任，让官员感受到前所未有的压力。但该举措的正向效应明显，此后中国迅速扭转了被动局面。有人说，问责制的启动，成为中国战胜非典的转折点。

李立明也在第二年成为这一制度的适用者。2004年4月，因中国疾控中心病毒所对SARS病毒管理不善，引发北京、安徽爆发SARS事故。卫生部调查认定，此次疫情源于实验室内感染，是一起因实验室安全管理不善，执行规章制度不严，技术人员违规操作，安全防范措施不力，导致实验室污染和工作人员感染，是一起重大责任事故。

我们最终能战胜“非典”吗？这不是一个悬念。问题是，它会以多大的强度持续多长时间，或者说，在取得胜利之前，我们将为之付出多大的代价。——摘自本刊2003年4月28日总第129期封面故事《SARS 我们还要付出多大代价？》。2002年首发于广东顺德的SARS疫情席卷中国，造成包括医务人员在内的几百名患者死亡，引起社会恐慌。本刊分别在2003年4月7日、4月28日、5月5日和5月19日推出4期封面故事《 非典型之祸》 《 SARS 我们还要付出多大代价？》《北京之痛》 《 中国初愈》，在2013年3月4日推出封面故事《记忆与反思：SARS 十年》。

2003年4月7日总第126期

2003年4月28日总第129期

2003年5月5日总第130期

2003年5月19日总第131期

卫生部决定，对负有重要领导责任的中国疾控中心主任李立明及分管副主任杨晓光给予行政记过、记大过处分，并同意其辞去主任、副主任职务;对负有主要领导责任的病毒控制所所长、分管副所长，和负有直接责任的腹泻病毒室主任给予行政撤职处分。

在李立明看来，让各级政府尤其是中央高层对疾控的态度发生转变，是SARS 带给中国的最大影响，它甚至改变了中国以GDP 为中心的发展战略，转变为经济社会双轮驱动。

处理结果出来后，很多人给李立明打电话，说你怎么是引咎辞职？“我说我是主动辞职，没有引咎的问题，我得支持国家的这种问责制。”但他还是有一些遗憾，因为他一手把疾控中心建立起来，经过SARS一役，疾控系统呈现出较好的发展态势，对于疾病防控体系的发展，他刚有一套总体的思路和推动的路径，尚未来得及实现，“此事对这个体系、这个机构还是有影响。”

而此次对SARS的防控，算是对2003年抗击SARS中获得所有经验的验收，不管在公开、监测、报告、隔离还是联防联控等方面，都比前一年有了大幅提升，“以前积累的那些东西全都用上了”。

顶层设计

SARS像是推倒了传染病在中国的多米诺骨牌，从2003年至今，又有多种传染病在中国传播，有的至今没有消除。

传染病的一个难题，是其具有高度不确定性。比如，专家都预测H5N1会大流行，认为发源地很可能在中国南方，结果2009年流感大流行真的来了，病原体不是H5N1，而是H1N1，也不是在中国首先发生，而是在墨西哥和美國的边境。

新的传染病不断涌现，旧的传染病死灰复燃，让SARS之前认为传染病几乎要绝迹的观念一去不返，有的传染病短期内无法攻克，有的甚至长时间难以根治，也让与传染病共存渐渐成为一种常态。与之相对应，无论在官方还是民间，都开始将传染病的预防与控制视为一种必需品。

而疾病预防与控制的体系，也在一次次与传染病的对抗中，越来越成熟，并不断升级，无论是网上直报、对公众公开、监测网络、联防联控，还是组织各方力量研究与攻克，体制的障碍都越来越少，当然各地执行的水平仍参差不齐。

2013年3月4日总第601期

2016年9月，全国卫生与健康大会在北京召开。习近平在会上提了“健康中国”的概念。在李立明看来，这个概念有三层含义，一是健康是对生命全过程的关注;二是健康不仅仅是医疗卫生系统的事，而是全社会的事，世界卫生组织的提法是“融健康于所有的政策”;三是全球健康的概念，因为很多新发传染病是输入病例。“中国和非洲合作，在当地建了很多实验室，就是为了早期接触到新发传染病病原，开展研究。”

这是一个“大健康”的概念，即从“以治病为中心”转到“以健康为中心”。李立明说，2003年SARS推动了中国公共卫生体系的建设，但这个体系的职能是什么，能解决什么问题，当时并不是完全清晰，“‘健康中国的概念提出后，这个就很明确了。”接下来就是卫生和相关部门如何解决问题了。

但纵向对比的鲜丽成绩，依然掩盖不了横向的落差。疾控与临床待遇的差距，是多年来的现实，也是一个显性的问题。

公卫与临床似乎是一对矛盾，公卫的目的是通过预防与控制，让大家少得病，而临床的收入则与病人的数量成正比，“预防多花钱，看病就会少花钱。”杨维中认为，从医改的目标看，要解决看病难、看病贵的问题，预防才是根本的解决之道，“源头不断发病，病人不减少，就会越治越忙。”

李立明认为，中央的思路是很清楚的，就是要调整整个卫生的布局，把健康促进和疾病预防作为一个重点，但这涉及方方面面的利益，要打破原有的格局和传统的惯性，“要动的话阻力还是挺大的。”

疾控还面临一个问题，即如何将那些在处理突发事件中证明行之有效的经验，坚持下去。李立明拿前段的鼠疫举例说，原来国家在鼠疫防制上有一个联防联控机制，就是有鼠疫的几个省每年要开联席会通报疫情，但是现在这个机制没了，会不开了，也不通报了，“因为大家觉得现在没这个东西（鼠疫）了，就放松了。”以前在鼠疫地区的临床大夫入职时，都有一个培训，主要是有关鼠疫的病原诊断和鉴别诊断，现在也不坚持开展了。

在技术层面，SARS以后中国的监测系统发展很快，现在走在世界的前面，但很多其他的技术，比如对原因不明疾病病原体的快速筛检，与美国和欧洲相比还有差距，这些技术的成长，还需要长时间的科研支撑。

与之相符，中国在世界相关领域的发言权，这些年有了很大改善，但起主导作用的依然是西方国家。“比如说传染病基本被美国等控制，慢病基本被欧洲一些国家控制，中国在这些机构最多是二把手”。