腹腔镜联合胆道镜保胆取石术治疗小儿胆囊结石的诊疗分析

孟立祥，戚士芹，卞 剑，未德成，杨 涌

(安徽医科大学附属儿童医院，安徽省儿童医院普通外科，安徽 合肥，230051)

随着人们生活水平的不断提高，小儿胆囊结石发病率呈增多趋势，发病原因与成人明显不同[1]。以往腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊结石的常规方法，但伴随切胆后的并发症及对胆囊功能重要性的认知，不加选择地切除胆囊对儿童弊大于利。因为儿童正处在生长发育的黄金期，选择合适的治疗方案尤其重要，随着近年腔镜技术的飞速发展，保胆取石已逐渐被越来越多的小儿外科医师接受与推崇，开展了腹腔镜及内镜保胆取石术[2-4]，进展迅速。本研究应用腹腔镜联合胆道镜保胆取石术治疗15例胆囊结石患儿，效果满意，现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年9月至2019年12月我院收治的15例胆囊结石患儿，4例伴遗传性球形红细胞增多症，其中男11例，女4例；2～13岁，平均(7.9±3.5)岁；体重10～60 kg，平均(33.17±13.38)kg；体重指数12.85～28.12 kg/m2，平均(18.27±4.54)kg/m2；胆囊结石单发2例，2枚4例，多枚及泥沙样结石9例，胆囊排空指数为54%～88%，平均(62.6±15.9)%。保胆标准：有临床症状且经超声、磁共振胰胆管造影检查确诊为胆囊结石，不合并肝内外胆管结石，无胆道发育异常，经保守治疗服用熊去氧胆酸3个月后，胆囊结石未减少或缩小；术前超声检查评估胆囊收缩功能良好，患儿监护人保胆意愿强烈。本研究已获我院医学伦理委员会批准，并征得患儿及监护人知情同意。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 术前肝胆B超检查，测定胆囊收缩功能。方法：患儿测定前1 d晚餐后禁食，清晨空腹行胆囊B超检查，测量胆囊最大横截面的长度、宽度及高度，据国际惯用Dodds法[5]计算胆囊体积=0.52×长×宽×高，先测量空腹胆囊容积，脂餐(食用2枚煎鸡蛋)后半小时，再次测量胆囊长、宽、高，胆囊残余容积，胆囊排空指数=(1-空腹胆囊容积/胆囊残余容积)×100%，胆囊排空指数大于50%表示胆囊功能正常，收缩良好。

1.2.2 手术方法 采用气管插管静吸复合全麻，经脐环切开穿刺5 mm Trocar，建立气腹，压力维持在8～11 mmHg，置入5 mm腹腔镜，常规探查肝脏大小、质地、胆囊位置，探查胆囊壁是否光滑、有无明显水肿及增厚，胆囊有无严重粘连及明显变异，确定符合保胆的基本条件。于胆囊体表投影处穿刺10 mm Trocar，置入无损伤抓钳，钳夹胆囊底部，关闭气腹，拔除10 mm Trocar，同时经10 mm Trocar孔提出胆囊底部，于胆囊底无血管区切开约1.0 cm，吸尽胆汁后置入胆道镜，探查胆囊结石位置、数量、大小。用取石网篮在胆道镜观察下逐一取出结石，如有多枚结石，先取出较大结石。细碎或泥沙样结石用生理盐水反复冲洗、吸引，直至取尽。最后检查胆囊黏膜有无活动性出血，确定胆囊管开口胆汁流出通畅，5-0 PDS线缝合胆囊底，还纳胆囊入腹腔。再次气腹腹腔镜下观察有无出血、胆漏、肝床及胆囊管损伤等。合并遗传性球形红细胞增多症患者同时行腹腔镜脾切除术。最后探查腹腔，确认无出血、胆漏后缝合右上腹壁及脐部切口。

1.3 随访 术后嘱患儿低脂饮食，继续口服熊去氧胆酸3个月。术后随访3～28个月，术后1个月返院复诊，随后半年随访1次，每次行肝胆B超检查，监测有无胆囊结石复发。

2 结 果

15例患儿均成功施行腹腔镜、胆道镜双镜联合保胆取石术，成功率100%，无中转开腹或胆囊切除术，出血量0～30 mL，中位出血量5(0，20) mL，无术中输血。术后证实胆囊结石单发2例，2枚4例，多枚5例，泥沙样4例。手术时间50～310 min，平均(122.7±78.4)min。术后患儿均病情平稳、恢复良好，流质饮食后无明显不适，无出血、胆漏、胆管损伤等并发症发生，住院7～21 d，平均(10.8±3.2)d，均于术后3～8 d出院，切口愈合满意，出院前复查肝胆彩超，确认无结石残留。术后随访3～28个月，无腹部不适症状、胆囊结石复发，肝功能正常，腹部切口愈合良好，创伤小，效果满意。

3 讨 论

小儿胆囊结石发病率较低，年龄越小，越难被发现与诊断，由于小儿胆囊结石临床表现自身缺乏特异性，加之小儿无法提供较详细的病史，查体不配合，家长难以重视与发现，常被误诊或漏诊。随着人们饮食习惯的改变及家长认知水平、现代诊断技术水平的提高，小儿胆囊结石确诊病例逐年增加。而小儿胆囊结石的发病原因与成人显著不同，可能与感染、肥胖、回结肠疾病、胆汁淤积、溶血性疾病、高脂蛋白饮食、静脉高营养、利尿剂、抗生素的应用等多种因素有关[6-7]，与胆囊自身无明显关系。遗传性球形红细胞增多症患儿较正常儿童胆囊结石发病率明显增加[8]，本研究中4例患儿行联合手术，占26.7%。

随着近年对胆囊功能的深入研究，我们发现胆囊不仅是人体重要的消化器官，可储存、浓缩胆汁，调节胆道压力[9]，同时还是复杂的免疫器官[10]，因此胆囊功能良好就不应轻率切除。而目前国内外诊治小儿胆囊结石通常行胆囊切除术。随着腔镜技术的发展，腹腔镜胆囊切除术几乎是公认的治疗胆囊结石的金标准，而切除胆囊后可能引起一系列不良后果，如胆总管结石发病率增高、医源性胆道损伤、胆汁反流性胃炎、消化不良、肝肠循环受阻等[11-12]。这条金标准日渐受到质疑，而保胆取石的呼声越来越高。腔镜保胆取石术已在国内逐渐开展，疗效满意，认同度越来越高，主动要求保胆取石治疗的患儿家长也越来越多。相较胆囊切除术，保胆取石的优势在于保留了正常功能的胆囊，从而避免了胆管损伤引起的不良结果甚至灾难性结果。

本组15例患儿采用双镜联合保胆取石术，均顺利取出结石，手术难度小，手术时间50～310 min，平均(122.7±78.4)min，术后随访3～28个月，无结石残留、复发，治疗效果满意。其中4例患儿行保胆取石术的同时行腹腔镜脾切除术，因此延长了手术时间与住院时间。在今后的工作中，我们会进一步扩大病例数量，增加手术熟练度，缩短住院时间及手术时间，延长随访时间，追踪胆囊远期功能及胆囊结石的远期复发率。

腹腔镜联合胆道镜保胆取石术避免了单纯腔镜下取石的复杂操作，容易掌握。因为小儿腹壁较薄且弹性好，游离胆囊基本无粘连，无需解剖胆囊三角，术者可直视下切开胆囊，操作简单，出血少，最大程度地避免了损伤肝外胆道及胆囊血管。双镜联合保胆取石术后腹壁切口极小，创伤小、康复快、疼痛轻、出院快，切口美观，患儿及家长满意度高。

小儿胆囊结石保胆取石术的治疗目标是保留有功能的胆囊，取净结石，降低胆囊结石复发率，减少并发症[13]。儿童保胆取石在严格掌控适应证的同时也应严格把控禁忌证：(1)胆道畸形、胆道发育异常；(2)急性胆囊炎急性发作期；(3)胆囊萎缩，胆囊收缩功能小于50%；(4)合并其他严重内科病。我们的经验是:(1)术前胆囊B超证实胆囊壁光滑、厚度均匀，胆囊收缩功能正常，这是施行保胆取石术的前提[14]。(2)胆囊内取石时应精细操作，避免损伤胆囊黏膜，应用取石网篮取石，尽可能不用取石钳，避免夹碎结石。如有多枚结石，先取出较大结石。(3)胆囊内灌注生理盐水时流速不可过快，同时取石时勿挤压胆囊，避免结石进入胆囊管及胆总管，造成取石困难。(4)用可吸收线缝合胆囊底切口，可不穿越黏膜，保证黏膜光滑完整，避免异物刺激[15]。(5)取石后需再次胆道镜观察，确保无胆囊结石残留，必要时可行术中胆道造影。(6)术后调整膳食结构，减少摄入高胆固醇饮食，继续口服熊去氧胆酸，改变胆汁成分，预防胆囊结石复发[16]。

综上所述，腹腔镜联合胆道镜保胆取石术治疗小儿胆囊结石，既保留了有功能的胆囊，又清除了结石，也从根本上阻止了切除胆囊后所致的并发症，可减轻手术对患儿造成的身体与心理的创伤，更利于小儿的生长发育。本术式创伤小、疼痛轻、康复快、住院时间短、切口美观、复发率低、并发症少，操作简单，容易掌握，安全有效，是治疗小儿胆囊结石较好的术式。