纯磨玻璃结节肺腺癌临床及影像学特征与病理分类的相关性

武卫杰，岳松伟，王会霞，吕东博，高剑波

(郑州大学第一附属医院 放射科，河南 郑州 450052 )

随着MDCT技术的广泛应用，肺部纯磨玻璃结节(pure ground-glass nodule，pGGN)的检出率也日益增高。pGGN病变可由多种原因引起，其中肿瘤性病变病理分类多为不典型腺瘤样增生(atypical adenomatous hyperplasia，AAH)、原位腺癌(adenocarcinomainsitu，AIS)、微浸润性腺癌(minimally invasive adenocarcinoma，MIA)，但也可为浸润性腺癌(invasive adenocarcinoma，IAC)[1]。对病理分类为AAH、AIS、MIA的pGGN多采取肺段或楔形切除术，对IAC多采取肺叶切除治疗[2-4]。因此，术前对肺恶性pGGN进行病理分类，判断病灶浸润程度，对指导临床医生采取合理的治疗方案有重大意义。本研究探讨pGGN肺腺癌临床及影像学特征与病理分类的相关性，以期指导临床医生采用合理的治疗方案。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2017年10月至2019年5月郑州大学第一附属医院收治的胸部CT表现为pGGN的患者的临床资料。纳入标准：(1)通过手术病理或经皮穿刺活检病理证实为肺腺癌，有完整病理报告，病理亚型经病理证实；(2)术前完成常规胸部CT。排除标准：(1)CT图像有严重伪影，导致病灶不易观察和测量者；(2)肺内多发GGN或为mGGN。最终纳入102例pGGN肺腺癌患者，依据病灶浸润程度分为A组50例(AIS 22例，MIA 28例)和B组52例(IAC 52例，包括腺泡为主型16例，贴壁为主型22例，乳头为主型14例)。收集的临床资料包括年龄、性别、肿瘤史、吸烟史、高血压史、糖尿病史。

1.2 扫描方法采用GE Discovery CT扫描。扫描范围为自胸廓入口处至肺底。管电压为120 kVp，管电流为100～600 mAs，旋转速度为0.5 s，扫描层厚和层间距为5 mm，螺距为1.375∶1。重建层厚及层间距均为1.25 mm。

1.3 图像分析

1.3.1结节的影像学定性指标 将所有图像导入GE HealthCare ADW 4.7工作站进行分析及测量。由两名具有10 a以上丰富胸部影像诊断经验的放射科医生独立阅片，当诊断意见不一致时再共同商讨决策。评估指标：结节的位置(左肺上叶、左肺下叶、右肺上叶、右肺中叶、右肺下叶)，密度均匀度(均匀、欠均匀、不均匀)，形状(圆形、椭圆形、多角形、不规则形)，瘤肺界面(清晰、不清晰)，边缘(光滑、分叶、毛刺、分叶+毛刺)，内部及周边征象(空泡征、空气支气管征、胸膜凹陷征、异常血管征)。密度均匀指病变内无任何透亮区。密度不均匀指的是病变内有3个以上透亮区。介于两者之间为密度欠均匀。

1.3.2结节的影像学定量指标 分析方法与结节的影像学定性指标一致。(1)最大径：测量病灶最大轴面的最长径，连续测量3次取平均值。(2)平均CT值、体积、质量：将图像导入GE Lung VCAR AW 4.7软件进行测量，启动Lung VCAR Single模块，选出病灶层面，对GGN进行自动分段，显示分段的pGGN以及在VR分段视图上自动算出的结节体积(mm3)和平均CT值(HU)，然后将平均CT值转换为假定物理密度ρ(mg·mm-3)即CT值+1 000，根据公式m=ρ·V·10-3(mg)得出pGGN质量[5]。

2 结果

2.1 一般资料A组和B组平均年龄分别为(52.18±9.61)、(55.92±11.33)岁。两组年龄比较，差异无统计学意义(t=1.795，P=0.076>0.05)。两组性别、呼吸道症状、肿瘤史、吸烟史、高血压史、糖尿病史情况比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较[n(%)]

2.2 病灶影像学定性指标B组病灶出现密度不均匀、瘤肺界面清晰、异常血管征的比例均高于A组，差异有统计学意义(均P<0.05)。两组病灶的部位、形状、边缘、空泡征、空气支气管征、胸膜凹陷征分布情况比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组病灶影像学定性指标比较

2.3 病灶影像学定量指标B组病灶的体积、质量大于A组，差异有统计学意义(均P<0.05)。两组病灶的最大径、平均CT值比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 两组病灶影像学定量指标比较

2.4 病灶体积及质量的ROC曲线分析结果通过病灶体积、病灶质量诊断pGGN肺腺癌病理亚型的最佳阈值分别为843 mm3、289 mg。所对应的AUC、敏感度、特异度见表4。

表4 两组病灶体积及质量ROC曲线分析结果

3 讨论

pGGN不含实性成分，在纵隔窗上不显影，在肺窗上表现为局灶性密度增高影，且不掩盖其内走行的血管及支气管影。pGGN肺腺癌病理分类不同，治疗方式及预后也不同。目前，MDCT检查是筛查与诊断pGGN肺腺癌的主要手段。因此，依据其影像学特征对pGGN肺腺癌进行正确的病理分类，有助于指导个体化治疗。

本研究结果显示，两组患者性别、年龄、呼吸系统疾病史等临床资料无明显差异，但由于本研究未纳入mGGN患者且病灶数量较少，病灶的病理分类与患者的一般资料是否有关有待于进一步研究。本研究显示，B组病灶出现密度不均匀的比例高于A组，与金鑫等[6]研究结果基本一致。考虑原因为B组病灶相较于A组浸润程度增加，对支气管活瓣作用的影响更大，导致病灶内部出现多个小透亮区。在本研究中，B组病灶出现瘤肺界面清晰的比例高于A组。吴芳等[7]研究发现，瘤肺界面清晰是提示pGGN浸润性的一个重要CT征象。导致IAC瘤肺界面清晰的病理机制可能为病灶内部浸润成分增加，呈堆积式生长，或肿瘤生长迅速推压邻近肺组织形成假包膜。AAH及MIA由于浸润成分相对较少，瘤组织排列稀疏，生长范围较松散，导致出现模糊的瘤肺界面。异常血管征是指穿通于pGGN中的血管扭曲扩张，管壁僵硬，走形僵直及血管集聚等异常征象。异常血管征可以预测病变浸润性[8-9]。B组病灶出现异常血管征的比例高于A组。推测原因可能为病灶浸润程度的增加导致病灶内部微环境改变、瘤组织高代谢和高血供，从而出现供血血管的异常改变。

pGGN的大小与其浸润性有关，pGGN越大，提示恶性等级越高[10]。葛欢等[11]研究发现，病变大小不是鉴别pGGN病理分类的独立影响因素。分析原因可能为pGGN大小的测量方法不同。本研究选择了最大径及体积反映pGGN病灶的大小，结果显示，两组最大径无明显差异，而B组病灶体积大于A组。最大径为人工测量所得，存在一定的测量误差，且只考虑了结节最大截面的最长径，不能全面反映结节在三维空间的大小，存在一定的评估偏差。体积参数是由软件对pGGN进行自动分割测量并显示三维图像所得，排除了人工测量参数所致的误差，能更真实地反映结节在三维空间的大小，准确性、可重复性更高。两组平均CT值无明显差异。这可能是因为pGGN多为早期肺腺癌，体积小，密度低。综合结节体积和CT值参数计算质量后比较，B组病灶质量大于A组。其鉴别两组病灶的最佳阈值为289 mg。Hwang等[12]研究显示，质量参数是鉴别IAC的独立危险因素。Lim等[13]研究表明，结节的质量甚至可以判断患者预后。这可能是因为计算结节的质量时，在考虑pGGN大小的同时，也兼顾了结节CT值的变化。相比于体积和CT值参数，质量测量能够更加全面地反映结节的整体情况。

综上所述，结合pGGN的体积、质量、密度均匀度、瘤肺界面、异常血管征进行综合分析，有助于pGGN肺腺癌病理分类的鉴别诊断，从而指导临床医生选择合适的治疗方案。本研究为单中心研究，样本数量较少，所选取的病例只局限于恶性pGGN，需要进一步研究多中心病例或扩大样本量。