腹腔镜下经胆囊管胆总管探查取石术对继发性肝外胆管结石的疗效

侯俊奇

(漯河市召陵区人民医院 普外科，河南 漯河 462000)

胆囊结石通过胆囊管进入胆总管形成继发性肝外胆管结石[1]。外科手术是治疗继发性肝外胆管结石的常用方法，包括探查取石术、胆囊切除等传统术式，但存在手术创伤大、术后并发症多等问题，不利于术后恢复[2]。经胆囊管胆总管探查取石术(laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE)是一种新型的微创术式，无需切开胆总管，减少机体损伤，具有创伤小、操作简单、疼痛小等特点，有助于缩短手术时间，加快恢复进程[3]。本研究对比分析LTCBDE与腹腔镜下胆道探查T管引流术(laparoscopic choledocholithotomy T-tube drainage，LCHTD)对继发性肝外胆管结石的疗效，以期为临床治疗方案的选择提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年10月至2018年10月漯河市召陵区人民医院治疗的82例继发性肝外胆管结石患者，依据手术方式分为LCHTD组和LTCBDE组，每组41例。LCHTD组接受腹腔镜下胆道探查T管引流术(laparoscopic choledocholithotomy T-tube drainage，LCHTD)治疗，男24例，女17例，年龄34～58岁，平均(45.87±5.12)岁，胆囊管直径9～15 mm，平均(12.84±1.05)mm，结石6～10枚，平均(8.15±0.92)枚，伴发热26例，伴梗阻性黄疸38例。LTCBDE组接受LTCBDE治疗，男23例，女18例，年龄36～58岁，平均(46.17±5.08)岁，胆囊管直径8～14 mm，平均(11.94±1.25)mm，结石7～10枚，平均(8.49±0.74)枚，伴发热28例，伴梗阻性黄疸37例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。

1.2 纳入及排除标准(1)纳入标准：①确诊为继发性肝外胆管结石；②接受手术治疗；③签署知情同意书；④近期未接受上腹部手术。(2)排除标准：①急形胰腺炎；②免疫功能紊乱；③化脓性胆管炎；④伴精神疾病；⑤胆管管腔直径<4 mm；⑥凝血功能障碍；⑦结石数量>10个，结石直径>10 mm；⑧合并其他器质性疾病。

1.3 手术方法(1)LCHTD。气管插管，全身麻醉，穿刺部位同腹腔镜胆囊切除术，游离胆总管，显露胆总管前壁，采用胆道镜探查肝胆总管，若发现结石，常规套石篮取出，确认无结石后置T管引流并缝合胆总管。(2)LTCBDE。取仰卧位，全身麻醉，建立气腹，压力为9～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，采取“四孔法显露胆囊三角，游离胆囊管、胆囊动脉，夹闭胆囊动脉，电凝切断，近胆囊壶部上方夹闭胆囊管，避免胆汁、结石溢入腹腔，游离胆囊，若胆囊解剖结构不清晰，开窗减压后钝性分离。胆总管汇合点旁1 cm处剪开1/2周径，套管插入接近胆囊管开口处，套管中放置胆道镜，探查胆总管、肝总管，放置取石篮取出结石，对于较大直径的结石，碎石后取出。再次探查胆总管、肝总管，确认无明显结石，采取可吸收生物夹夹闭胆总管残端，切除胆囊。解除气腹，拔出套管针，缝合切口。

1.4 观察指标(1)围手术期相关指标：手中出血量、手术时间、术后补液量、恢复时间。(2)并发症发生情况，包括急性胰腺炎、肝下积液感染、胆道出血、急性腹膜炎、胆汁漏等。

2 结果

2.1 两组围手术期情况比较与LCHTD组比较，LTCBDE组患者术后补液量及术中出血量少，手术时间及术后恢复时间均短，差异有统计学意义(均P<0.01)。见表1。

表1 两组患者围手术期相关指标比较

2.2 并发症LTCBDE组患者并发症总发生率低于LCHTD组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者并发症发生率比较(n，%)

3 讨论

继发性肝外胆管结石起病急，患者可出现不同程度的上腹部绞痛、黄疸等，结石易阻塞胆总管，造成胆汁引流不畅，引起肝脓肿、化脓性胆管炎、胆道出血等，需及时给予有效治疗[4]。

既往继发性肝外胆管结石主要治疗方式为LCHTD，但其破坏胆总管完整性，胆汁大量流失，导致电解质紊乱，引起逆行性感染，造成并发症发生率高，术后恢复时间延长[5]。LTCBDE与LCHTD对比有以下优势：(1)手术采取Ⅰ期缝合，无需留置引流管，可避免置管、拔管引起的胆汁漏、肠漏等情况，降低术后感染发生率；(2)在胆囊管锐角汇入部做小切口，胆囊管残端插入套管，可解决胆囊管较细、螺旋瓣阻挡引起的取石率低的问题，有助于提高探查有效率，降低残石率；(3)LTCBDE不影响胆管解剖形态、功能，相对于LCHTD，其损伤较小，可缩短手术时间，减少术中出血量，可降低管壁缺血发生率；(4)采用可吸收生物夹夹闭胆囊管，可有效减少瘢痕形成。本研究结果显示，LTCBDE组手术及术后恢复情况等具体指标均优于LCHTD组，且并发症发生率较LCHTD组明显降低，可见LTCBDE治疗继发性肝外胆管结石可减少术中出血量、补液量、缩短手术时间、加快康复进程，且安全性较高。同时，LTCBDE也有一定局限性，其使用范围是胆囊管开口以下的胆总管内的结石，若胆囊管内径较细、结石数量较多、结石发生嵌顿，气囊扩张之后胆道镜仍无法进入，则需切开胆总管取石[6]。

综上可知，LTCBDE治疗继发性肝外胆管结石可减少术中出血量，缩短手术时间，加快康复进程，且安全性较高，但LTCBDE步骤复杂，手术熟练度要求较高，需施术者严格掌握适应证，多多学习，熟练操作。