单核细胞与高密度脂蛋白胆固醇比值与冠心病合并慢性肾脏病患者冠脉病变程度的关系

韩大臻，王徐乐，韩战营

(郑州大学第一附属医院 心血管内科，河南 郑州 450000)

冠心病和慢性肾脏病均为临床常见病，发病率逐年增高，两者联系密切。冠心病是慢性肾脏病的主要并发症之一，同时慢性肾脏病是心血管病患者死亡的独立危险因素，有加速冠状动脉病变的倾向，大多数慢性肾脏病患者在进展至终末期肾病前死于心血管事件，因此在积极控制肾功能恶化的基础上，积极防控不良心血管事件的发生及进展是临床干预重点[1]。传统及非传统心血管病危险因素与慢性肾脏病患者不良心血管事件的关系尚未得到充分证实，既往研究发现炎症因素在冠心病和慢性肾脏病的进展中均发挥着重要作用[2-3]。单核细胞与高密度脂蛋白胆固醇比值(monocyte count to high-density lipoproteincholesterol ratio，MHR)作为一种新的反映炎症状态的复合指标，与冠心病合并慢性肾脏病患者冠状动脉病变程度的关系尚不明确。本研究回顾性分析冠心病合并慢性肾脏病患者的临床资料，探讨MHR与患者冠状动脉病变程度的关系，为进一步深入研究提供线索。

1 对象与方法

1.1 对象及分组回顾性分析2018年6月至2019年5月于郑州大学第一附属医院心血管内科住院的134例冠心病合并慢性肾脏病患者的临床资料。(1)纳入标准：①年龄≥18岁；②经冠状动脉造影证实左主干、前降支、回旋支、右冠状动脉的主干或其分支中至少有1支血管直径狭窄≥50%(以正常冠状动脉管腔直径为100%计算)；③依据美国肾脏基金会(KDOQI)2002年慢性肾脏病指南，估算的肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)≤60 mL·min-1·1.73-1m-2，根据简化MDRD公式，eGFR =186×Scr-1.153×age-0.203×0.742(如果为女性)，Scr为血清肌酐(mg·dL-1)，age为年龄(岁)[4]。(2)排除标准：①急性心肌梗死；②术前合并感染、未纠正的脏器衰竭、血流动力学不稳定；③左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)<30%；④存在冠状动脉病变之外的心脏病，如心肌炎、瓣膜病、严重心衰；⑤终末期肾病，接受透析治疗；⑥肝功能异常；⑦既往接受过经皮冠脉介入术治疗或冠状动脉旁路移植术治疗；⑧处于妊娠期或哺乳期；⑨病史资料不全。入选患者对本研究知情并签署知情同意书。本研究经郑州大学第一附属医院医学伦理委员会审批通过。根据Gensini积分标准判断冠状动脉病变严重程度并分组：Gensini评分0～30分为轻度病变，定义为 A组(31例)；31～60分为中度病变，定义为B组(40例)；>60分定义为重度病变，定义为C组(63例)。

1.2 资料采集

1.2.1一般资料 收集患者一般资料，包括性别、年龄、吸烟史、合并症(高血压及糖尿病)、冠心病家族史等，其中吸烟史定义为平均每天>1支，持续1 a以上。

1.2.2实验室检测指标 患者入院次日晨(空腹10 h以上)经肘静脉采血后立即送检，检测内容包括：白细胞、单核细胞、尿酸、白蛋白、总胆红素、血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、脑钠肽前体(Pro-BNP)、纤维蛋白原、MHR、eGFR等指标水平，以上指标均由郑州大学第一附属医院检验科检验。

1.2.3冠脉造影及Gensini积分 患者入院后3～5 d采用标准Judkins法经股动脉或桡动脉穿刺完成选择性冠状动脉造影术，采集8个不同体位的冠状动脉影像，保证病变充分暴露。通过Gensini积分判断冠状动脉病变严重程度，根据血管狭窄程度设定分值，管腔狭窄<25%、25%～49%、50%～74%、75%～89%、90%～99%、100%分别记1、2、4、8、16、32分。依据冠状动脉节段赋予相应的权重系数：左主干病变×5，左前降支近、中、远段分别×2.5、×1.5、×1，第一对角支×1，第二对角支×0.5，左回旋支近、中、远段分别×2.5，×1.5、×1，后降支×1，后侧支×0.5，右冠状动脉近、中、远段及后降支均×1。各节段狭窄程度的分值与该部位权重乘积的总和即Gensini积分，积分由两名经验丰富的专科介入医生共同阅片后得出。

2 结果

2.1 一般资料共纳入134例患者，男78例，女56例，年龄30～85岁，A、B、C组患者年龄分别为(68.19±9.25)、(65.97±8.86)、(66.63±10.89)岁，差异无统计学意义(F=0.441，P=0.645>0.05)。3组患者性别构成相比，差异有统计学意义(P<0.05)，余资料组间差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 3组患者一般资料比较[n(%)]

2.2 实验室指标3组患者总胆红素、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、MHR相比，差异有统计学意义(均P<0.05)。余指标水平差异无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 3组患者实验室指标水平比较

注：Pro-BNP—脑钠肽前体，MHR—单核细胞与高密度脂蛋白胆固醇比值，eGFR—估算的肾小球滤过率。

2.3 Gensini积分影响因素的Logistic回归分析将性别、总胆红素、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、MHR等组间具有统计学差异的指标纳入Logistic回归分析，结果提示：MHR水平高是Gensini积分高的独立危险因素(OR：2.156，95% CI：1.745～3.031，P=0.028)，总胆红素水平是Gensini积分高的独立保护因素(OR：0.832，95% CI：0.697～0.976，P=0.025)。见表3。

表3 影响Gensini积分的多因素Logistic回归分析

注：MHR—单核细胞与高密度脂蛋白胆固醇比值。

3 讨论

随着药物和介入手术的发展，一般冠心病人群的预后得到了明显的改善，但冠心病合并慢性肾脏病患者的诊疗仍是临床医生的棘手问题。该人群常常无症状或症状不典型，起病隐匿，可能与慢性肾脏病导致的周围神经病变及心肌异常代谢有关[5]，患者冠状动脉病变多复杂。王磊等[6]研究表明，冠心病合并中重度肾功能不全患者冠脉造影结果与一般冠心病患者比，多支病变、弥漫性病变比例更高。本研究中重度冠状动脉病变(B组和C组)的患者占绝大多数(76.9%)，与其研究结果类似。冠脉造影是识别冠脉病变的金标准，但因其有创性及加重肾功能损伤的风险性，不作为该人群特别是症状不典型患者的常规检查手段，通过其他相关指标筛查高危人群具有积极意义。

近些年来，炎症因子与血管粥样硬化的相关性研究增多。理论上讲，炎症反应能够快速激活全身循环的单核细胞，通过发挥其吸附作用、转化为巨噬细胞后的吞噬作用和内吞氧化型低密度脂蛋白后干扰脂质代谢的作用导致冠状动脉的狭窄及不良心血管病事件的发生。多项研究表明，单核细胞与动脉斑块进展有关，且与白细胞、C反应蛋白、白介素等炎症因子比，单核细胞对不良心血管病事件的预测价值更高[7-8]。高密度脂蛋白分子作为被广泛认可的血管保护因素，主要通过促进血管壁内胆固醇的逆向转运从而发挥对抗脂质沉积的作用，通过抑制单核细胞活化趋化作用而发挥对抗炎症、稳定斑块的作用，其水平的升高可显著抑制冠状动脉粥样硬化的进展，从而改善冠心病患者的近远期预后[9-10]。MHR即为单核细胞与高密度脂蛋白的比值，是一种复合型标记物，代表着炎症与机体的平衡状态。

Kanbay等[11]最早提出MHR的概念，证明了MHR水平增高与肾功能不全患者心血管病事件发生率增长有关。Akboga等[12]的研究指出，MHR与C反应蛋白存在显著线性关系，与冠心病患者Syntax评分存在强关联，是冠脉病变复杂程度的独立预测因子。另有研究指出，MHR对ST段抬高心肌梗死患者术后支架内血栓形成具有预测价值[13]。本研究选取冠心病合并慢性肾脏病患者这一特殊人群，依据Gensini积分进行分组，3组MHR值差异有统计学意义，Logistic回归分析在校正了胆固醇、高密度脂蛋白等混杂因素后，显示MHR是影响Gensini积分的独立危险因素，随着MHR值增大，病变严重程度提高，即在冠心病合并慢性肾脏病患者中，MHR对复杂病变有较强的预测价值。该结论可能与以下机制有关：冠心病与慢性肾脏病两种疾病拥有的共同危险因素，如年龄、糖代谢异常等，均可通过长期慢性炎症反应作用于冠状动脉内皮细胞，最终导致冠状动脉狭窄；慢性肾脏病本身被视为慢性炎症状态，可直接介导氧化应激反应、脂代谢调节紊乱等，加速粥样斑块的形成及发展，引起动脉狭窄；脂代谢紊乱在慢性肾脏病患者中常见，高密度脂蛋白胆固醇水平多明显降低，可能与持续炎症状态对高密度脂蛋白分子的破坏有关[14]。MHR可能是冠心病与慢性肾脏病炎症通路的重要关联因子，与冠状动脉病变程度有着密切关联。

本研究还发现，总胆红素水平升高是该人群Gensini评分高的独立保护因素，研究排除了肝功能异常者，可反映“基础”胆红素水平。胆红素是血红素的代谢产物，作为常见的肝功能评估指标，近年来也被发现是重要的内源性抗氧化物，可通过直接抑制脂质过氧化作用、间接抑制血小板活化及抗平滑肌细胞增殖来实现抗动脉硬化的作用，是多种心血管事件的保护因子。Chang等[15]对347名冠心病患者进行研究，发现胆红素水平与冠脉狭窄严重程度呈负相关，还可预测冠脉介入术后不良心血管事件的发生。另有研究表明，高胆红素水平能降低接受血液透析治疗的终末期肾病患者心血管事件发生风险，这可能与其改善脂质代谢和降低炎症反应有关[16]。

综上所述，对于冠心病合并慢性肾脏病患者，高MHR是冠状动脉复杂病变的独立危险因素，具有预测复杂病变的价值。该指标方便易得，对早期识别高危患者并进行积极干预具有一定指导意义。