膝骨关节炎相关炎性因子及康复治疗进展

陈嘉

（柳州市中医医院综合骨科，广西柳州 545001）

膝骨关节炎（KOA）是一种好发于中老年人的慢性关节疾病，其主要发生机制为膝关节退行性病变或骨质增生，由于KOA 发病缓慢，多数患者随着时间推移膝骨关节逐渐出现红肿、僵硬、畸形甚至无法活动，严重影响患者日常生活。 目前我国KOA 的发病率8.1%， 国外 （＞65 岁） 人群 KOA 的发病率达 50.0%。KOA 通过引起关节形成骨赘、缩小间隙、消耗髌下脂肪垫、骨质疏松等进一步降低膝关节功能以及损伤关节软骨。KOA 的发病预示着膝关节软骨细胞的增殖和凋亡平衡遭到破坏，而机体组织中的各种细胞因子与软骨细胞的形成、软骨基质的降解、滑膜炎症以及骨赘形成密切相关。 该文就KOA 相关炎性因子及康复治疗进展做一综述。

1 KOA 相关炎性因子

软骨细胞的损伤修复过程中白细胞介素家族发挥了不可或缺的作用，近些年研究发现的IL-1 及IL-1β 在整个KOA 炎症过程中占有重要影响。 由于关节软骨的生物力学环境较为复杂，在受到外界创伤或退变等KOA 致病因素下使软骨的生物力学平衡破坏，而这种超过正常生理水平的压力将直接引起IL-1β、TNF-α 和MMPs-13 等炎症因子高表达， 进一步破坏软骨的保护作用，加速KOA 进展。 其中凋亡细胞比例约占KOA 软骨细胞18%， 而健康人群的比例仅占3.0%； 甚至有研究表示KOA 软骨细胞中的凋亡细胞占比高达51.0%。 张国梁等报道称IL-1β 经诱导软骨细胞后将促进细胞凋亡， 使软骨细胞中IL-6、IL-10、TNF-α 等炎症因子水平升高， 促进蛋白酶MMP-2、MMP-3 和MMP-9 等表达，抑制Ⅱ型胶原与蛋白聚糖活性， 然而经miR-502-5p 转染后可发现软骨细胞凋亡速率显著延缓，有助于降低软骨细胞损伤程度。 有其他学者通过动物实验发现，Notch 信号通路中的Jagged 1 和DAPT 蛋白可调节软骨细胞自噬而诱导KOA。 另外有学者通过注射p38 MAPK 抑制剂于骨性关节炎模型大鼠膝关节腔内，发现骨性关节炎的疾病进程可得到有效延缓。

2 康复治疗进展

2.1 药物治疗

运用药物治疗可有效缓解关节疼痛、改善关节功能，虽无法从根本上改变关节软骨病理状态，但可有效提高患者生存质量。 临床上运用较多的为非甾体抗炎药物，可通过口服给药或局部外用擦剂、喷雾剂、贴膏剂等。 其镇痛效果明显且不良反应较轻，易于患者接受。 但有学者认为，尽管非甾体抗炎药物的临床镇痛效果显著，但存在个体差异，部分患者出现明显胃肠道等不良反应，临床上应根据患者病情及药物耐受情况酌情使用。 对于使用非甾体抗炎药物效果不佳的患者可推荐使用关节腔内注射，如糖皮质激素、透明质酸钠类，其消肿止痛效果可达6 个月～1 年，但同时注意任一关节腔内注射每年应控制在4 次内。 除此外，还可给予患者使用氨基葡萄糖类、多西环素、硫酸软骨素等抗风湿药和软骨保护剂，该类药物通过减少软骨损伤来延缓患者病情进展，并可长期服用。 蔡伟对87 例KOA 患者进行分组对照治疗，发现玻璃酸钠联合硫酸氨基葡萄糖治疗效果显著，有助于患者膝关节功能恢复。

2.2 中医治疗

中医治疗方法较多， 其中以针灸运用较为广泛，可分为温针灸、火针、刺络拔罐、毫针针刺等，通过针刺穴位（如足三里）改善膝关节微循环，缓解炎症反应，促进部分关节功能恢复。 刘文文等在治疗KOA 中使用温针灸联合毫火针发现，该方法可显著缓解患者膝骨关节疼痛、僵硬症状。 艾灸也常作为治疗KOA 的手段，在穴位上放置新鲜姜片或蒜片，放上艾绒制成的艾炷并点燃，或直接使用艾条熏灸穴位，直至穴位所在皮肤发热、红晕等，同时避免烧烫伤，可达到良好的止痛效果。 除此外，基于经络、脏腑为理论依据的按摩手法，包括推拿整复、关节拉伸、弹筋点穴、理筋整骨等，通过直接刺激达到滑利关节、舒展筋骨、松解粘连作用，缓解关节肌肉紧张、牵伸关节肌腱复合体，平衡动静力系统，有助于缓解膝关节肌力平衡失调导致的膝关节疾病，对膝关节功能障碍疗效确切，但不足以维持长期疗效。 何天翔等对66 例KOA 患者运用理筋整骨手法治 疗，具有不错的愈显率。

2.3 运动疗法

在非手术治疗方案中， 运动疗法为首选方案，但目前国内应用较少。 运动疗法提倡在KOA 急性发作期以练习股四头肌肌力为主的膝关节活动训练，不主张在膝关节早期屈曲功能障碍进行股四头肌增强训练，考虑在膝关节屈曲获得理想角度后再进行股四头肌增强训练[12-13]。 经运动训练后以感受有轻度疼痛为宜，若次日仍感觉疼痛，则提示运动量过大，在运动中应予以调整， 通过运动疗法可达到预防关节屈曲畸形、避免关节活动度下降、增强肌肉力量目的。 训练方法通常包括主动伸膝训练、关节牵引、持续性关节被动活动、多点抗阻训练、踩踏不同质地物训练，利用器具更换体位练习关节活动的控制能力。

2.4 手术治疗

非手术治疗病情无变化甚至加重，严重阻碍患者日常活动时，可考虑手术治疗。 根据患者病情来选择手术方式。 近年来关节镜治疗具有创伤小、恢复快等优势，逐渐被应用于KOA 的诊疗，但仅适用于关节面退变程度较轻、无畸形以及较年轻患者，虽疗效确切但无法从根本上解决关节面损伤。 保留关节面手术的还有胫骨高位截骨术， 主要针对患者关节面破坏较轻，原发性膝关节单间室骨关节炎，含膝关节内翻等。运用胫骨高位截骨术矫形改变膝关节力线，恢复软骨面受力平衡，为修复受损提供良好环境。卢正楷等[14]在治疗56 例轻中度内侧间室病变KOA 患者，具有较佳疗效，且并发症较少。 若患者处于KOA 晚期，关节面退变严重，这时人工关节置换术可作为最有效的治疗手段。 刘刚等通过人工关节置换术治疗KOA 患者，可明显改善膝关节功能和生活质量。 由于该术式受限于假体寿命、假体稳定性及机体排异等问题，故不推荐＜60 岁患者使用。

2.5 健康教育及生活指导

以调节患者生活方式为主， 减少不合理运动，减轻关节负荷来保护膝关节，通过适度骑自行车、平地散步、太极拳等有氧运动来完成日常运动量。 曾令峰等通过指导KOA 患者进行传统太极拳运动发现缓解关节疼痛及僵硬症状，且安全性较高。 培养患者正确的活动姿势对减少错误姿势给关节带来的损伤具有重要意义，如屈膝搬运重物、单车座椅过低等错误训练方法都是造成KOA 发病的危险因素。 与此同时做好宣教工作同样重要，教育患者正确锻炼关节周围肌肉、合理补充钙剂和微量雌激素、合理膳食，以及加强全身功能锻炼均为防治KOA 的有效方法。

3 展望

目前有关KOA 的康复与治疗研究均获得较大进展，但对于KOA 的具体发病机制研究仍是当前热点。KOA 的疾病进展伴随着长期、慢性的病理变化，目前的治疗方法均无法阻碍软骨膜的进一步退变。 因此，在临床中应根据患者个体差异、结合影响康复因素来调整治疗方案，给予患者最合适的个体化治疗，配合合理的关节功能锻炼，养成良好的活动意识。