快速康复理念护理在提高手术室护理质量中的应用

姚瑶，于翠红

（山东省荣成市中医院，山东荣成 264300）

丹麦麻醉师Henrik Kehlet 博士在1999 年提出了快速手术(FTS)或加速术后恢复(ERAS)方案，以促进术后早期和安全的恢复。 采用了增强的恢复方案以缩短术后住院时间，同时减少手术并发症。 这些方案包括术前、术中、术后的综合护理方法和适当的患者教育。具体来说，Kehlet 的原始模型包括患者最佳会诊、腹腔镜/微创入路、充分镇痛、早期肠内营养和动员、避免鼻胃管、膀胱导管和引流管。 在结肠直肠手术中引入电子逆向分析技术后，相关协议已被广泛应用，并取得了良好的效果， 包括但不限于心胸外科、5 个头颈外科、6 个泌尿外科、7 个妇产科和整形外科。

1 临床资料

该研究对OGS 目前的临床路径进行了回顾，以确定再优化的操作步骤。 研究借助MEDLINE、EMBASE和 Cochrane 图书馆(2000 年 1 月—2015 年 12 月)的文献资料完成了相关临床研究综述。 一般的搜索标准是“增强恢复手术”和“快速恢复手术”。 使用牛津循证医学中心 (OCEBM) 的I 至V 级评估每项研究的证据水平，I 级反映的证据水平最高(OCEBM 2011)。

2 结果

2.1 术前阶段

在术前评估时，建议患者戒烟，以减少并发症的风险。 Pluvy 等[3]表明，吸烟者会增加并发症的风险，如术后皮肤坏死[3.60(2.62～4.93)]，伤口愈合延迟和伤口感染 [2.07 （1.53～2.81）]， 和手术部位的并发症[1.79（1.57～0.42）]。 Myers 等人也进行了系统的回顾和荟萃分析，得出结论，术前戒烟8 周或更少的吸烟者术后肺部和伤口并发症并没有减少。 他们的结论主要是基于回顾性研究的bm III 级证据， 因此必须谨慎解释。基于上述事实，我们建议患者尽早戒烟，并为所有患者提供戒烟治疗。

2.2 药物治疗

根据欧洲麻醉学协会(ESA)的指导方针，患者应该服用苯二氮卓类药物、阿片类药物和巴比妥类药物等常规药物。 咪达唑仑是一种苯二氮卓类药物，被广泛研究和用于药物前治疗。 它显示高代谢清除，起效快、半衰期短，给药途径多，不良反应少(如打嗝、咳嗽、恶心、呕吐，1%～3%)。

一项随机对照试验(RCT) (OCEBM II-III 级)显示唾液皮质醇水平显著下降。在舌下给药7.5 mg 咪达唑仑期间和术后测量的内源性糖皮质激素。 Cochrane 数据库研究显示咪达唑仑可减轻疼痛 (咪达唑仑平均2.56(标准差[SD]0.49);安慰剂均数 4.62 (SD， 1.49);(P＜0.005)和焦虑(咪达唑仑平均 1.52 [SD， 0.3];安慰剂均数3.97 [SD， 0.44];P ＜ 0.000 1)。 另一 Cochrane 综述表明，病人出院后管理抗焦虑的术前用药法没有延迟的价格相比安慰剂条件(OCEBM III 级)。 Alpha-agonists 如可乐定减少焦虑和提供镇静和手术后疼痛缓解， 改善了非阿片类镇痛管理，减少了术后恶心呕吐(PONV)。

2.3 营养护理

为最大限度地降低手术期误吸的风险(“门德尔松综合征”)、减弱术后分解代谢，当前的ESA 禁食指南允许成人和儿童在固体食物中禁食6 h， 在清澈液体中禁食2 h。 手术前饮用咖啡、无奶茶、无浆果汁(建议1 级)。

2.4 抗生素的使用

美国国家研究委员会有一个被广泛接受的伤口分类系统， 该系统基于手术过程中预期的污染程度。OGS 被定义为“清洁污染的伤口”，其中的viscus 是进入控制条件下，没有不寻常的污染。 没有抗生素预防，手术部位感染(SSI)的速度在10%～15% (OECBM IV)。一个系统回顾和荟萃分析Tan et al(2011)显示显著减少后SSI 的风险管理单一剂量的抗生素和安慰剂 (相对危险度(RR)， 0.27 (0.11 - 0.68)) (OCEBM III 级)。 但是，如果口腔菌群如厌氧菌、肠道革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌被覆盖，则应选择适当的抗生素。 因此，该研究认为青霉素或阿莫西林可用于OGS 的预防。

2.5 血液检查

根据ESA 的指导方针，头颈外科手术被归类为中度风险。对于接受美国麻醉医师协会OGS 检查的健康患者，以心脏风险区分为I 类或II 类。 在日前没有中风或肺栓塞的基础上，是否服用ACs 取决于血栓栓塞事件的风险。对于低血栓栓塞风险的患者，如非风湿性房颤患者和无其他危险因素的患者(如既往血栓形成、糖尿病、高血压、年龄)，ACs 可在术前暂停，术后可在夜间或日间恢复；其他如高危房颤，人工心脏瓣膜假体，或有静脉血栓栓塞病史的人，不适合使用交流电。

乙酰水杨酸(ASA)：血小板输血(开始使用两种浓缩物)；华法林：2.5～5 mg 静脉注射(IV)维生素 k。 6～12 h后重复INR。 也可考虑新鲜冷冻血浆或凝血酶原浓缩物非维生素 k 依赖的 ACs， 如 davigatran， rivaroxaban，apixaban，和edoxaban:停止或延迟下一剂量，进行机械压缩，液体置换和输血。 如果仍发生不控制的出血，使用活化重组因子VII、凝血酶原凝血复合物、木炭过滤(达比加群)和血液透析肝素。 一般情况下，停药后4 h凝血应正常。 如果在紧急情况下， 使用每1U 肝素钠1U 的硫酸鱼精蛋白。

3 讨论

FTS 理念旨在提高患者的手术经验， 同时降低住院费用。 过去10 年收集的大量数据表明，由于住院时间缩短，护理质量和经济效益都有所改善。 Nicholson等人回顾了近40 个临床试验(主要在结直肠和泌尿外科)， 结果显示住院时间缩短了20%(缩短了约1 d)，30 g 内所有并发症的风险也降低了(RR， 0.71[0.60 -0.86])。这篇文章中描述的大多数干预措施已经通过充分记录的数据被证明是有效的。每天饮酒超过60 g 会增加术后并发症的风险。 使用BIS 监测的异丙酚等患者特异性滴定麻醉剂将避免过量或不足的剂量，并将许多常见的术后不良反应最小化，包括PONV，可使患者更早走动并缩短住院时间。 纤维蛋白胶可减少术后出血及血肿形成。 对乙酰氨基酚和布洛芬的多模式阿片保留镇痛应用于标准的正颌手术。 我们知道吸烟会增加手术后的并发症，但是我们还不清楚在手术前多久我们应该建议戒烟来产生效果。 大多数研究没有对患者的尼古丁水平进行化学测试， 因此存在测量偏差。我们建议在第一次就诊时戒烟，并坚持在手术前2周戒烟。