中国养老服务： 顺应趋势 把握需求 精准供给

• 张思锋

一、顺应人口老龄化趋势

人口老龄化是我国当前和未来不可回避的重大现实与理论问题。第五次人口普查数据显示，2000年我国60岁及以上人口1.3亿，65岁及以上人口8811万，分别占总人口的10.2%与6.96%,达到和接近联合国关于10%和7%的人口老龄化标准，成为我国老龄化的起始年。2019年,我国60周岁及以上人口2.54亿，占总人口的18.1%；65周岁及以上人口1.76亿，占总人口的12.6%。从2000年到2019年，我国60周岁及以上人口年均递增3.59%，65周岁及以上人口年均递增3.71%；2010至2030年期间，我国60岁及以上老龄人口将从1.78亿猛增至3.29亿；老龄人口、劳动年龄人口、少儿人口的比例将从1:4.36:1.58变化为1:2.31:0.91。

随着人口老龄化程度的不断加深，基于生理、心理、家庭、社会等因素，我国特殊困难老龄人口显著增加。据第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查， 2015年全国失能、半失能老年人4063万，占老龄人口的18.3% ；到2019年全国失能、半失能老年人口4608万 ，占老龄人口的18.17%。2015年国际阿尔兹海默症报告指出，我国约有700万～800万失智老人，占老龄人口的5% ；调查显示，2019年我国65岁及以上的失智老人总数约1000万，占全球20%。2006年第二次全国残疾人抽样调查数据显示，我国老年残疾人口4416万，占残疾总人口的53.2%。

改革开放40年来，我国社会保障事业取得长足发展，为防范和化解人口老龄化带来的社会风险奠定了保基本、兜底线的制度基础。2018年，我国基本形成覆盖9.4亿人口的多层次基本养老保险制度；建立了覆盖13.4亿人口的基本医疗保险制度；健全了包括特殊困难老龄人口在内的医疗救助、临时救助、救助供养、城乡居民最低生活保障等社会救助体系。

顺应人口老龄化趋势，我国政府在实践中不断探索适应国情的养老服务体系。2011年，国务院办公厅颁布《社会养老服务体系建设规划（2011-2015年）》，提出面向所有老年人，提供生活照料、康复护理、精神慰藉、紧急救援和社会参与等设施、组织、人才、技术要素，建设以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的社会养老服务体系。2013年，《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》，提出到2020年，全面建成功能完善、规模适度、覆盖城乡的养老服务体系。2016年，国务院办公厅印发《关于全面放开养老服务市场提升养老服务质量的若干意见》，要求进一步调动社会力量参与养老服务业发展的积极性，降低创业准入的制度性成本，培育和打造一批品牌化、连锁化、规模化的养老服务企业和社会组织。2017年，民政部、国家标准委依据自理、部分自理、完全不能自理三类老年人的不同需要，构建了具有导向功能和操作价值的养老服务形式、内容、管理的标准体系。

近年来，全国地方各级党委和政府，积极响应国家部署，对接本地养老服务需求，探索建设模式，动员社会资源，创新支持政策，构建激励机制。居家、社区养老服务迅速发展，机构养老成为社会资本投资的热点，各类护理类、康复类、医养康养结合类的养老服务机构以及大型、小型、专业化、网络化养老服务项目如雨后春笋破土而出。2018年末，全国共有养老服务机构3.0万个，养老服务床位746.3万张；有12个国家的77家境外企业在我国投资建设各类养老服务机构。全国有15个城市开展了高龄、失能老人长期护理保险制度试点。2019年，国务院办公厅《关于推进养老服务发展的意见》，进一步强调优化养老服务供给结构，扩大社会有效投资，实现养老服务高质量发展，有效满足老年人多样化、多层次的养老服务需求。

二、把握多样化养老服务需求

对应民政部、国家标准委关于自理、部分自理、完全不能自理老年人的分类，有三种养老服务需求类型。

1. 生活能够完全自理的健康老人，是我国老龄人口的主体，是不能忽略的养老服务重要对象。

（1）与子女同住的健康老人，在自我服务的同时，还协助子女料理家务、照顾孙辈；子女对老人的作用主要体现在天伦之乐、攀谈聊天、温馨安详等家庭氛围中。

（2）与配偶同住的健康老人，相濡以沫、互敬互爱，相互提供基本的生活照料、护理服务、倾诉倾听、结伴出行。由于子女不在身边，他们对来自他人的人文关怀、精神慰藉需求强烈。尤其是担负照护半失能、失能配偶责任的健康老人，长此以往，必然堕入身心俱疲状态，在缺乏子女和社会有效帮助条件下，很容易转化为半失能、失能老人。

（3）独居的健康老人，尽管日常生活能够自理，但是由于独居清寡，对采购、做饭、清洁等日常事务缺乏兴致和耐心，对来自他人的交往、交流特别期待。

（4）除了日常生活需求之外，健康老人还有对来自他人乃至全社会的尊重、安全、文体娱乐、自我实现等交往、参与、氛围与环境的需求。

（5）健康老龄人口是我国重要的优质人力资源，尤其是具有专业特长和丰富阅历的老科学家、老工程师、老教授、老医生、老干部、老技工，他们对人民、对国家、对社会主义建设事业曾经作出重要贡献，并且怀有深厚的感情。他们中的大部分人，具有继续发挥特长，施展专业才干，培养年轻人才，为发展一生所追求的事业、为国家经济建设和社会进步做出更多贡献的愿望与需求。

2. 生活能够部分自理的半失能老人，对来自家人与社会的关爱、帮助、照护有着心理和生理上的双重依赖。

（1）与子女同住的半失能老人，起居、用餐、洗漱、清洁等日常生活仍然需要子女关注、协助或帮助。

（2）与配偶同住的半失能老人，一般来说，配偶应该是健康老人；这些半失能老人能够得到来自配偶尽心的生活照料、疾病护理服务；由于配偶的专业水平、照护能力有限，需要来自他人或社会的上门专业服务。

（3）独居的半失能老人，由于自理能力有限，需要来自他人或社会提供全方位的生活照料、医疗护理、文化娱乐、精神慰藉服务。

3. 生活完全不能自理的失能老人，是老龄社会中最弱势的群体，需要像对待婴儿一样的监护、呵护、照护与慰藉。

（1）一般来说，家庭缺乏为失能老人提供全面有效的养老服务条件，失能老人应该入住养老服务机构，接受更为专业的生活照料、医疗照护、文化娱乐、精神慰藉。从这个意义上讲，机构养老对于应对老龄化社会的挑战，具有更为重要的作用与功能。

（2）由于行动失能、思想失智、行为失常，失能老人在生命的延续过程中，更需要生存的体面和生命的尊严，需要精心的陪伴、周全的照顾、无微不至的呵护。

（3）在家庭小型化，子女就业半径不断延伸的市场经济条件下，失能老人的生活、生存尤为尴尬。居住家庭的失能老人，拖累子女、拖垮配偶的现象不容忽视。调查发现，绝大部分养老服务机构由于条件不具备，而拒绝收住失能老人；具备收住失能老人条件的公办福利型养老服务机构，多数人满为患，需要登记排队，有的甚至等候一年以上；盈利性养老服务机构，由于价格高，与低收入家庭的失能老人无缘。

三、适应需求的精准供给

经过多年实践，我国养老服务体系已经初步形成，开始由“从无到有”“从少到多”的数量扩张阶段进入“从有到优”“从量到质”的高质量发展阶段。我们把养老服务质量界定为“符合老龄人口需要的养老服务供给优劣程度，包括适应老龄人口需要的养老服务供给结构；满足客观技术要求的养老服务要素特质及其作用过程；老龄人口及其亲属、乃至整个社会对养老服务的主观满意度。其中，养老服务供给结构包括制度供给、要素供给与服务产出的构成与布局，是资源配置的导向与结果，从而是养老服务质量提升的体制基础与机制保障。依据我国新时代基本国情和老龄人口的养老服务需求结构，必须进一步优化养老服务供给结构。

1. 加快建设老年健康支持体系。

身心健康状况是老年人自理能力的决定性因素，进而决定或影响养老服务需求结构与数量。提高老年人身心健康水平，对于提升基本养老保险效能、节约基本医疗保险费用、优化养老服务资源配置具有基础性作用。老年健康支持体系建设是指以“活得长、能自理、心智明、无疾终”的健康老龄化为导向，构建、完善老年医疗卫生服务体系、老龄人口健康管理体系、支持老年健康活动的社会氛围与环境。

（1）构建健康为先、预防为主、治疗过程与治愈效果相统一的老年健康医疗卫生服务体系。城乡基层卫生服务机构，要将辖区老龄人口作为重点关注人群，以多发病、慢性病、疑难病、重大传染病的预防、保健、治愈后康复为主要工作任务。医保行政管理部门，要把疾病预防、治愈率、康复程度纳入对医疗卫生服务部门的考核体系，并作为医保费用支付的重要依据。

（2）尽快普及提供健康管理服务的城乡家庭医生制度。家庭医生的主要工作内容是，为服务对象设计健康生活方式、策划健身文体活动项目，强化疾病预防意识，导医导药导康复，形成小病家中治、大病不乱投医的老龄人口乃至全民健康的基础性社会网络。

（3）营造重视、支持老龄人口参与文化体育运动的社会氛围与环境。在全民健康国家战略中设立旨在提高老龄人口健康水平的“重阳健身计划”；在财政预算的公共文化体育经费中增设“重阳健身计划”专项。更好地落实向老年人免费、有序开放公共体育场馆、体育设施和各类城市公园。在城乡社区规划、建设与社区规模相适应的老年文化体育活动场所与设施。

2. 政府提供具有基本公共服务性质的福利型养老服务。

基本公共服务是由政府主导、提供，旨在保障全体公民生存与发展基本需求的公共服务。享有基本公共服务属于公民的权利，提供基本公共服务是政府的职责。

（1）居家养老是健康老人、部分半失能老人首选的养老方式。按照基本公共服务均等化要求，各级政府、城乡社区根据老年人的实际需求和经济发展水平，逐步为城乡老人提供完善的文化、体育活动公共场所和基础设施；进一步优化城乡各类老年大学资源与布局，为老龄人口提供各种专业学习、技能培训、知识讲座、再就业信息和中介服务。

（2）加快实施工信部等国家有关部门关于《智慧健康养老产业发展行动计划（2017—2020年）》，推广普及建设已经行之有效的社区“智慧健康养老信息服务”平台和监管职能机构，一端链接居家老人及其家人，一端链接家政、饮食、购物、理财、旅游、医疗、急救、护理等服务机构。

（3）构建低收入老龄人口兜底性养老服务支持体系。城乡鳏寡、失独、失能、失智、残疾等困难群体老人，即使他们有基本的养老保险、医疗保险、社会救助、老年津贴等社会保障，但是由于他们没有法定赡养人或其法定义务人没无履行义务能力，经济拮据将使他们得不到必要、及时的服务。为居家老人分类提供精确的政府购买服务，是必须解决的迫切难题。尽快建立对失能、高龄老人全覆盖的长期护理保险制度，已经成为试点地区政府、公众和全国社会保障理论界的共识。应当另辟蹊径，借鉴国际成功经验，总结我国养老保险和医疗保险的经验和教训，尽快确定建设多层次长期护理保险筹资模式基本框架，一是兜底线，设立确保低收入失能、高龄老人的政府投入型长期护理保险基金；二是保基本，设立强制性雇主单位缴纳的具有社会互助功能、全国统筹的长期护理保险基金；三是高积累，设立享受税延优惠的强制性储蓄型可继承的个人长期护理保险基金。

3. 构建政府监控下的养老服务资源配置市场化机制。

在我国养老服务需求规模庞大、复杂多样的情况下，由于公共财政供给、公共服务专业化程度和资源配置效率的局限，由政府统揽养老服务资源投入和产出供给的方式是不可持续的。全面放开养老服务市场，积极引导社会资本进入养老服务业，构建政府监控下的养老服务资源配置市场化机制，是发展中国特色社会主义养老服务的必由之路。

（1）尽快实现政府购买养老服务的制度化、规范化、程序化。把养老服务基础设施建设与运营，福利型养老服务机构经营与管理，交给专业化经营者、管理者。县（区）级政府主管部门设立养老服务基础设施建设和服务项目招标监管机构。辖区范围包括社区内政府投资的养老服务基础设施建设，公办的兜底性福利型老年活动场所、日间照料中心、农村幸福院、各类养老院，都应经过“公开选购、公平竞争、公正交易”的公开招标方式，确定施工方、承包人、经营者，界定各参与方的责、权、利关系，实现公办民营。通过社区“智慧健康养老信息服务”平台向居家老人提供各种养老服务的虚拟、实体企业和网点，都应通过合同制方式实现契约化管理与监督。

（2）确保民营公助型养老服务机构投资经营者的投资回报和经营利润。市场化的养老机构兼具盈利和社会效益双重目标，盈利目标体现了养老服务机构的企业性质，社会效益体现了养老服务机构具公共服务属性。民营公助型养老服务机构，应该定位面向中低收入者的健康老人、半失能、失能老人。一方面允许向服务对象收取与其承受能力相适应的必要费用，另一方面，真正落实税收、公用事业价格优惠政策，给予投资经营者确保“成本+行业平均利润”的公助补贴。必须改变养老服务机构是非盈利行业的观念与政策，改变人为压低养老服务护理人员工资的管理理念与做法。只有这样，才能真正引导、吸引社会资本进入养老服务业，才能使养老服务护理员成为受人尊重的工作，才会有更多的有知识有文化的优秀青年投入到养老服务伟大事业中来。

（3）引导、吸引国内外大集团、大企业、大创投公司投资中国养老服务业，面向中国高收入老龄人口提供高水准、高福祉、高科技含量的优质养老服务。养老服务也要坚持对外开放的基本国策，奉行全面对外开放的方针，打开国门搞建设。新时代我国社会主要矛盾的转化，老龄人口日益增长的美好生活需要，呼唤着代表未来发展方向的高科技、高品质、高品位、医养康养高度融合，具有引导、示范意义的中国养老服务业的发展。中国必将进入养老服务供给结构不断优化、社会有效投资明显扩大、养老服务消费潜力充分释放，能够有效满足老年人多样化、多层次养老服务需求的养老服务高质量发展阶段。