探讨超声介入下射频治疗原发性肝癌的疗效观察

马纪江

【摘 要】  目的：观察原发性肝癌经皮肝穿刺新型射频治疗的疗效。方法：在B超引导下，将射频电极针经皮穿刺入肝肿瘤内，对其进行原位毁损消融。结果：31例患者共40个病灶中：直径≤3 cm 的29个瘤体，27个完全毁损，热毁损率为93.1%; 直径为3～5 cm 的11个瘤体中9个瘤体获得完全毁损，热毁损率为81.8%。术后无严重并发症发生。术后6、12个月无瘤生存率分别为78%、56.2%; 术后6、12、18 个月生存率分别为100%，97.4%，93.1%。结论：经皮肝穿刺射频消融术对于原发性肝癌疗效可靠，是一种安全、有效治疗原发性肝癌的方法。

【关键词】  原发性肝癌; 超声介入; 射频消融术; 经皮穿刺

【中图分类号】R47   【文献标志码】A   【文章编号】1005-0019（2020）03-235-02

原发性肝癌是我国高发而严重的恶性肿瘤之一，预后较差。多数患者由于肿瘤的大小、数目、位置，患者的合并疾病、肝功能差等原因不能实施手术切除;放、化疗治疗亦不敏感。近10年来，各种原位热凝固治疗技术发展迅速，已成为继手术、放疗、化疗之后的又一重要手段[1]。经皮射频消融（radiofrequency abalation，RFA）有效性得到临床的认可[2]。本研究对RFA治疗原发性肝癌，热毁损率、有无严重并发症、无瘤生存率及生存率进行观察，探讨RFA治疗原发性肝癌的临床意义。

1 资料与方法

1.1  一般资料 原发性肝癌患者共31例，其中男26例，女5例，年龄27～71岁，平均51.5岁。31例患者中，行射频治疗肿瘤总数为40个，肿瘤直径最大为4.7 cm，最小为1.3 cm，直径≤3 cm的肿瘤有29个; 直径为3～5 cm 的有11个。术中单次射频针穿刺25例，2次及以上6例。8例患者采用连续硬膜外麻醉，23例采用利多卡因局麻+静脉应用曲马多麻醉，同时实时检测患者血压、脉搏、血氧饱和度、呼吸、心电图等。

1.2  方法 给予RFA治疗，患者取仰卧位，超声扫描显示肿瘤部位及其大小，确定穿刺点及进针的角度与深度。采用带鞘的射频针（16G），由于针较粗，因而在选择进针途径要避开胸、腹腔脏器，否则可能损害有关脏器，造成严重并发症。左肝肿瘤一般取剑突下右肋缘进针; 右前叶肿瘤选择腋前线或腋中线7、8、9 肋间进针; 右后叶肿瘤选择腋后线肋缘下进针。治疗前在B 超引导下行肝脏活检。以美国产Bard 18 G 自动活检枪在B 超引导下剌入肿块部位，切取肿块组织2～3 块放入40%的甲醛液中固定送检。

采用美国达隆公司的RF2000 集束电极射频治疗仪。功率为100 W、发射频率500千赫。局部皮肤常规消毒，铺巾，2%利多卡因局麻，以刀尖切开穿刺点皮肤2～3 mm，在超声引导下将特制的射频治疗针经皮肝穿刺入肿瘤内部，确定位置，治疗时将集束电极与RF2000射频发生器连接，按下穿刺针尾端使集束10枚电极从鞘针端呈放射状在肿瘤内弹开，开始时射频能量为30 W，在10 min内增加至90 W，整个过程由计算机控制能量与阻抗的组合，随能量的加大和治疗时间的延长，阻抗也逐渐上升，当阻抗由30上升至270时可见到阻抗上升的陡坡达到999，此时射频治疗机停止工作，即完成一次治疗。当肿瘤在5 cm 以内，可一次性杀灭。

2 结果

31例患者共40个病灶行RFA治疗，根据术后CT 或MRI判断直径≤3 cm 的29个瘤体，27个完全毁损，热毁损率为93.1%; 直径为3～5 cm的11 个瘤体中9个瘤体完全毁损，热毁损率为81.8%。术后6、12个月无瘤生存率分别为78%、56.2%; 术后6、12、18 个月生存率分别为100%，97.4%，93.1%。所有患者术后无肝功能衰竭、腹腔出血、肠瘘等严重并发症发生。术中治疗时，58.1%的患者（18/31）出现程度不同肝区胀痛、热感; 35.5%的患者（11/31）有恶心，9.7%的患者（3/31）出现呼吸困难，面罩给氧后缓解。术后所有患者出现肝功能损伤，加强保肝治疗后，术后1周后基本恢复正常。术后所有患者出现不同程度肝区疼痛，当肿瘤靠近肝包膜时，疼痛尤为明显。31例患者中有21例在术后第2天开始发热，体温波动在38℃～38.5℃，最高超过39℃，给予抗感染、退热等治疗后，于3～5 d缓解。

3 讨论

目前对于RFA 后的疗效的判定，国内外还没有统一的标准。有学者认为病灶早期（1个月内）T1WI中央区呈高信号或稍高信号，周围呈环行循信号，PDWI和T2WI病灶中央区呈低信号，周围则呈环行高信号。静脉注射Gd-DTPA 后中央区无强化，而边缘则呈环行强化。半年后随访病灶则T1WI、PDWI、T2WI则均呈低信号，且无强化[3]。所以，我们将血清肿瘤标记物阳性者术后转阴，或MRI（或CT）显示肿瘤完全凝固性坏死作为RFA 治疗的根治标准。

RFA 治疗中只治疗了影像学上发现的病灶，所以在射频治疗术后较易发现新的病灶，对于这类病例，可以考慮先行肝动脉栓塞化疗（TACE），其作用为可以发现B 超、CT和MRI尚未发现的微小子灶并一同治疗所有的复发灶。Georgiades等认为TACE 联合RFA 可以显著提高患者的2、3年生存率，特别是对于多发或较大的病灶[4]。

肝癌的射频消融治疗虽然有创伤小，安全可靠的优点，其也有严格的适应证及禁忌证。严格掌握适应证，不能热凝范围过大而造成肝功能衰竭，不能为完全热凝肿瘤而伤及空腔脏器造成内或外瘘等严重并发症。对于紧靠肝表面或突出肝外的肝肿瘤，穿刺操作应谨慎，热凝范围要恰当，避免损伤周围重要脏器及组织。

参考文献

[1]  邓先锋，田敏.肝叶切除联合微波热凝固治疗大肝癌患者的护理.中国实用医学杂志，2008，10：58-59.

[2] 黄学伟，邹正东.手术切除与经皮射频消融在小肝癌治疗中的价值探讨.西南军医，2010，12（3）：442-444.

[3] 陈敏山，张耀军.射频消融治疗肝脏恶性肿瘤803例分析.中华外科杂志，2007，45（21）：1469-1471.

[4] Georgiades CS.Radiogrequency ablation and chemoemboilzation for hepatocellular carcinoma.Cancer J，2008，14（2）：117-122.