46例剖宫产子宫切口撕裂的临床分析与防治

马卫萍

【摘 要】   目的：探讨剖宫产子宫切口撕裂的原因及防治措施。方法：回顾性分析2012年-2017年行子宫下段剖宫产术682例病历资料。结果：子宫下段横切口撕裂46例，发生率6.74﹪。产妇第二产程、持续性枕后位、胎头深固者（先露 ≥3 ㎝）、切口过小或过低、子宫下段形成差者切口撕裂率高。结论：娩头困难是造成术中子宫切口撕裂的主要原因，医生熟练掌握剖宫产指征，恰当把握手术时机，能有效避免剖宫产子宫切口裂伤。

【关键词】  剖宫产  子宫切口撕裂   娩头困难

【中图分类号】R719   【文献标志码】A   【文章编号】1005-0019（2020）03-227-01

近年，随着剖宫产率的增高，其并发症也随之增加。子宫切口撕裂就是其中最常见的一种[1]。现将我院2012年—2017年行剖宫产术682例，其中子宫下段切口撕裂46例，对其临床资料进行回顾行分析，探讨剖宫产子宫切口裂伤的原因和防治措施，现报告如下。

1 资料与方法

1.1   一般资料 本组682例，均为我院2012年—2017年产科住院病例。年龄16～46岁，平均∶31岁，共发生子宫切口撕裂46例，其中头位42例，臀位2例，横位2例。占剖宫产总数的6.74﹪ 。发生子宫切口裂伤病例均为临产产妇，其中第一产程9例，第二产程37例。

1.2  方法：采用连硬膜外麻醉，腹壁切口为下腹横切口或下腹正中纵切口，子宫切口为子宫下段横切口。

1.3  统计学方法：采用x2检验

2 结果

2.1  切口撕裂与胎方位、先露高低及宫口扩张程度的关系  46例剖宫产子宫切口撕裂产妇，枕后位切口撕裂率最高（66.67﹪），与枕前位相比差异有显著性（p﹤0.01）与枕横位相比差异有显著性（p< 0.05），顺转剖胎头深固者切口撕裂率最高（83.7﹪），明显高于先露高浮和先露衔接者（p ﹤0.01）。宫口开大 ﹤6㎝ 者切口撕裂明显低于宫口开大>6cm 者。

2.2  切口大小、子宫下段形成差与子宫切口撕裂的关系  切口过小或过低者子宫切口撕裂率高。子宫下段形成差者切口撕裂率高。

2.3  子宫切口撕裂的类型 本组46例子宫切口撕裂伤中，切口横型撕裂41例，呈T字型撕裂5例。其中术中出血大于1000ml 者5例。其中1例严重撕裂致子宫颈难于修补行子宫次全切除术。

3 讨 论

3.1  本组资料显示，子宫切口撕裂在第二产程明显升高，故在产程中及早发现难产因素，积极采取相应处理措施，杜绝发生滞产或第二产程延长，尤为重要[2]。因先露深固或宫口扩张 ≥6 ㎝者都经历周期较长的阴道试产过程，子宫下段水肿，极度拉伸，弹性降低，且受先露压迫，组织缺血。加上先露深固，娩头时用力不当，极易引发切口撕裂，横位尤其是早破水的，忽略性横位，子宮收缩紧裹胎儿，导致娩胎困难，发生切口撕裂。

3.2  胎方位、胎儿体重、胎先露高低与子宫切口撕裂密切关系，本组资料显示，枕后位较枕前位、枕横位切口撕裂高，胎儿过大（体重大于4000g）者、子宫右旋、子宫下段水肿者切口撕裂率明显升高。a对于胎头深嵌骨盆腔，胎头过低的剖宫产，一手先上推胎肩，在宫缩间期一手在另一侧进手，边进手边上扒胎头，手进到胎头顶部时再移到正中上翘。或者术者左手插入耻骨联合上沿，向孕妇的头侧用力上提，使胎头退出骨盆。然后在迅速切开子宫，取出胎头。也可以先拉胎肩，术者在从盆腔取胎头之前，应用右手食中二指尽量将胎肩上拉，必要时术者左手可握住自己的右手腕上拉，利用左右两手的和力协助胎头从盆腔拉出，再用手将胎头经子宫切口撬出。也可以在切子宫前，由台下医师消毒外阴后经阴道上推胎头后再切开子宫取胎，术者将手指插入到先露前面将胎头撬出至切口水平再娩出胎头。这样可以避免取头困难子宫切口延伸的问题。如果胎头和骨盆之间无法插入我们的手指，可以双手置骨盆入口的下段两侧，向孕妇头侧方向上提，同法娩出胎儿这样可减少子宫切口延伸和下段裂伤。也可避免经阴道上推胎头，引起胎儿损伤和感染的风险。对于试产充分，宫口开全，产瘤位置低的孕妇，因试产时间过长，胎头深嵌骨盆，实在无法娩出胎头时，可行倒T型或L型切口，足牵引娩出胎儿，可避免子宫下段严重裂伤，甚至伤及子宫动脉及穹隆，导致修补困难，危及孕产妇安全。为防止和减少上述困难剖宫产，应严密观察产程尽早发现异常并及时行剖宫产术。对于横位或臀位剖宫产，术前B超定胎位，明确胎儿在子宫中姿势，麻醉后未切开子宫时转胎位，这时羊水多子宫张力小，不怕胎盘早剥，转成斜位或接近臀位，切开子宫后，不要等羊水流尽，迅速取取胎儿，可避免羊水流尽，子宫紧裹胎儿导致取胎困难。

3.3  当切口撕裂出血时应迅速用卵圆钳夹住出血点，在断裂口顶端外0.5-1cm处进针缝扎，以免漏扎因撕裂而退缩的小动脉造成血肿而致剖宫产术后出血或感染的隐患，对于下段严重裂伤者，可将子宫娩出腹腔，血浆管捆绑子宫下段阻断子宫血供再行修补术。对出血较多的可行子宫动脉上行支结扎后，再行修补术。

综上所述，加强产科医生责任心，严密观察产程，发现产程异常者尽早处理。因此要求产科医生不仅要具备相当高的诊断水平和熟练的操作技术，而且要准确掌握剖宫产时机。术前充分估计可能出现的问题，采用适当的子宫切口和应对措施是防止切口撕裂的关键。

参考文献

[1]  梁丽凌 子宫下段高位剖宫产术100例分析（J）.中国现代医学杂志，2016， 16   （4）：587

[2] 莫云  新式剖宫产子宫切口撕裂70例分析（J）.实用妇产科杂志，2015，21 （1）：45