耐多药肺结核的危险因素及干预措施

卢珊 杨海燕 陈佑碧

近年来随着人们生活方式的改变及环境问题的影响，肺结核发病率呈上升趋势,给患者的生命安全造成严重威胁[1]。据报道我国结核病发病数居世界第3位，是结核病高负担国家之一[2]，结核病的多重耐药问题被WHO列为2019年十大健康威胁，目前结核病治疗中耐药甚至是多重耐药的比例过高，结核病防治工作面临着巨大挑战[3]。临床上需要高度重视结核患者的耐药问题，帮助其科学合理地进行结核疾病治疗，做好疾病的预防和治疗工作，从而保障患者健康[4]。本研究探讨耐多药肺结核患者的危险因素及干预措施，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017年5月至2019年1月涂阳肺结核患者100例作为研究对象，纳入标准：均为初治涂阳肺结核[5]；完成6个月治疗方案；对本研究内容知情同意。排除标准：严重肝、肾病史；严重糖尿病、营养不良；精神或神经系统疾病以及交流障碍；治疗中因不良反应严重停药。本研究经我院医学伦理委员会批准。对所有患者的痰标本进行罗氏培养及药敏试验，若患者对异烟肼、利福平同时耐药则诊断为耐多药肺结核，若同时对任意一种氟喹诺酮类药物及对3种二线抗结核药物中的至少一种耐药则为广泛耐药肺结核[6]。根据药敏试验结果分为耐多药肺结核15例和非耐多药肺结核85例。

1.2 方法 采用统一调查问卷收集资料，一对一形式填写资料，问询记录的临床工作者均经统一培训，保持中立、客观态度问询并记录调查结果，调查内容包括性别、年龄、民族、户籍、居住地、文化程度、婚姻状况、吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、作息、既往肺结核史、结核知识宣教、抗结核治疗次数、肺部病变、治疗前痰菌量、结核治疗依从性等，采用单因素分析及多因素logistic回归分析耐多药肺结核的危险因素。

2 结 果

2.1 耐多药肺结核患者的单因素分析 单因素分析显示，性别、户籍、文化程度、体育锻炼、既往肺结核史、结核知识宣教、抗结核治疗次数、肺部病变、治疗前痰菌量、结核治疗依从性是影响耐多药肺结核患者的相关因素(P<0.05)，见表1。

2.2 耐多药肺结核患者的多因素logistic回归分析 多因素logistic回归分析显示，户籍、文化程度、既往肺结核史、抗结核治疗次数、治疗前痰菌量、结核治疗依从性是耐多药肺结核的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 耐多药肺结核患者的多因素logistic回归分析

3 讨 论

临床上抗结核新药研发工作不断进步，但结核病的发病率和致死率仍相对较高。目前对结核病的治疗主要以异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇联合用药为主，而一部分患者对异烟肼、利福平等常见抗结核药物产生耐药，使治疗周期延长，治疗药物多、不良反应发生率高，治愈率低，给患者带来更大的危害。耐多药肺结核属于难治性肺结核，据报道已成为结核病控制工作的三大挑战之一[7]。耐多药肺结核临床疗效确切的药物较少，故而化学治疗往往达不到满意的疗效，且不少患者因化疗药物的毒副作用而中断甚至放弃治疗，可见耐多药正在极大程度上困扰肺结核的防治[8]，因此相关的防治工作成为临床研究的重点内容。

有关抗结核药物耐药的临床研究较多[9-10]，均提示了抗结核药物使用的管理工作及耐药防治策略十分必要，于是我们收集相关参考文献，结合临床经验希望能够更科学、合理地确定本研究调查问卷的资料收集项目，有报道居住地为农村、复治、曾经中断治疗、有结核病诊断治疗史、第1次在非结核病定点医疗机构就诊的肺结核患者易出现耐药性[11]。也有研究提示抗结核药物治疗史、体质量指数、吸烟史、空洞范围、白蛋白、血红蛋白是耐多药结核病治疗转归的影响因素[12]。本研究结果显示本组肺结核患者耐多药肺结核发生率为15.00%，户籍、文化程度、既往肺结核史、抗结核治疗次数、治疗前痰菌量、结核治疗依从性是耐多药肺结核的独立危险因素(P<0.05)，表明耐多药肺结核发生受到多种因素影响，应当引起临床的密切关注，做好防治工作。

户籍因素提示人口的流动性影响到耐多药肺结核的发生，这与结核病的发病因素具有一致性[13]，医疗机构需要在人口流动问题基础上建立结核病防治体系，加强针对流动人群的针对性健康宣教工作。文化程度直接涉及到患者对结核病诊治知识的接受能力，临床工作者在做健康宣教时可以针对不同文化程度结核病患者实施不同宣教方案，便于患者理解和接受相关知识，更好地运用到自身疾病的诊治工作中，积极配合相关防治工作。复治肺结核的临床疗效受到既往抗结核治疗情况的影响，既往抗结核治疗次数越多，复治肺结核的临床疗效越差[14]，对于有既往结核病史、抗结核治疗次数多的患者，应及早做药物敏感试验，依据试验结果进行个体化治疗，合理选择用药方案，从而提高治疗效果，减少耐多药肺结核的发生[15]。有研究提示治疗前痰涂片菌量3+及以上者在治疗6个月末时痰菌转阴率较低，治疗前痰细菌负荷量是影响耐多药肺结核患者疗效的独立危险因素[16]，对于治疗前痰菌量高、结核治疗依从性差的患者应进行有效监导管理，确保患者早期、联合、适量、规律用药，并积极减少药物不良反应的发生，防止耐多药肺结核发生[17]。

综上所述，临床工作者应了解耐多药肺结核的危险因素，积极采取干预措施，降低耐多药肺结核发生率，改善预后。