冠脉CT血管造影诊断2型糖尿病患者冠脉病变的应用价值

陈海滨 李瑜辉 余天浩 伍灏堃 杨瑶琳

(广东省第二人民医院心血管内一科，广州市 510317，电子邮箱：tanson2010@163.com)

冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是指由于冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌功能障碍和(或)器质性病变，故又称为缺血性心肌病。2型糖尿病是引起冠状动脉粥样硬化的独立危险因素之一，已成为冠心病的危症[1-2]。虽然冠状动脉造影(coronary angiography,CAG)是诊断冠心病的金标准，但其作为有创的检查手段，在临床上的应用存在较多的限制[3-4]。近年来，随着医学诊断技术的不断发展，冠脉CT血管造影术(coronary CT angiography,CCTA)作为无创检查手段，为冠心病的临床诊断提供更为高效的方法，且具有较高的灵敏度和特异度[5-7]。本研究回顾性分析我院拟诊为冠心病的2型糖尿病患者的CCTA检查与CAG检查结果，进一步探讨CCTA技术在2型糖尿病患者冠状动脉病变筛查诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月至2019年6月于我院住院诊疗的35例2型糖尿病患者(189个冠脉节段)为研究对象。纳入标准：根据《中国2型糖尿病防治指南》[8]，明确诊断为2型糖尿病的患者，且行CCTA检查和CAG检查。排除标准：急性心肌梗死；心房颤动或扑动；严重心律不齐；急、慢性心力衰竭；严重肝肾功能不全患者；对造影剂过敏者。其中，男性19例、女性16例，年龄49～81(64.26±9.46)岁。

1.2 方法

1.2.1 CCTA检查：采用256层螺旋CT(飞利浦公司，型号：PHILIPS Brilliance iCT)进行CCTA检查，检查前0.5～1 h口服酒石酸美托洛尔片(阿斯利康公司)将患者心室率控制在低于80次/min，患者取平卧位，于胸前连接心电监护导联，自气管分叉1 cm到心脏膈面下进行扫描，采用高压注射器经肘前静脉以4.0～5.0 mL/s的速度注入碘海醇(江苏扬子江药业)，总量为70 mL，选择兴趣区，嘱患者屏气后进行扫描，获得原始容积数据，应用曲面重组等软件对原始扫描数据进行容积重建、最大密度投影、曲面重建、多平面重建和三维后处理。对管径≥1.5 mm的冠脉血管，采用目测法，由2名有5年以上CCTA诊断经验的医生分析冠状动脉病变及狭窄程度。采用血管直径法评估冠脉狭窄程度及其分级。狭窄程度最终以血管直径法评估为准。其中，血管狭窄程度=(狭窄端近或远心段正常血管直径-狭窄处直径)/(狭窄端近或远心段正常血管直径)×100%；冠脉狭窄程度分为4级：<50%为轻度狭窄；50%～75%为中度狭窄；76%～99%为重度狭窄；100%为完全闭塞。

1.2.2 冠脉CAG检查：采用飞利浦数字大平板心血管造影机(飞利浦公司，型号：UNIQ FD20)，采用Seldinger法穿刺桡动脉或股动脉，选用合适的造影导管，分别对左、右冠状动脉进行常规造影。造影结果分别由2名具有冠脉介入资质的临床医生进行评判，当评判结果不一致时，则与第3名具有冠脉介入资质的临床医生进行讨论后综合评判。以CAG结果作为金标准，分别计算CCTA诊断2型糖尿病患者冠脉病变的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及Kappa值。

1.3 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计数资料以例数和百分比表示，比较采用χ2检验；采用Kappa值进行一致性评价：Kappa值<0.4表示一致性较差，0.4≤Kappa值≤0.8表示一致性一般，Kappa值>0.8表示一致性较好。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

CCTA检查诊断2型糖尿病患者冠脉狭窄的灵敏度为75.86%(66/87)，特异度为73.53%(75/102)，准确性为74.60%(141/189)，阳性预测值为70.97%(66/93)，阴性预测值为78.13%(75/96)，见表1。CCTA与CAG对冠脉狭窄程度的分级诊断结果一致性检验的Kappa值为0.491(P<0.001)，两种检查方法对冠脉狭窄程度的诊断一致性一般。见表2。

表1 CCTA与CAG诊断2型糖尿病 患者冠脉狭窄的结果比较(n)

表2 CCTA与CAG对2型糖尿病患者冠脉狭窄程度的分级诊断结果(n)

3 讨 论

CAG作为诊断冠心病的金标准，能够准确显示冠状动脉管腔的狭窄程度，现已广泛应用于临床，但该检查属于有创的侵入性检查，具有一定的危险性，且其费用昂贵，因此在临床常规筛查冠状动脉病变的应用中具有一定的局限性[3-4]。近年来，随着冠状动脉影像技术，特别是高分辨率CT技术的发展，CCTA诊断冠脉病的灵敏度与特异度较高，可作为筛查、诊断冠状动脉病变的方法[5-7]。由于CCTA具有非侵入性、分辨率高的优势，其在冠心病高危患者临床筛查冠脉病变中的应用逐渐增多。2型糖尿病是引起冠状动脉粥样硬化的独立危险因素之一，2型糖尿病患者发生冠心病的风险高于非糖尿病患者，且2型糖尿病合并冠心病的患者更容易存在多支血管病变[9-11]。因此，寻找无创的检查方法筛查诊断2型糖尿病患者的冠脉病变具有重要意义。

较高的灵敏度可有效筛查出病变，不容易出现漏诊，而较高的特异度则能有效排除冠心病。既往研究显示，CCTA检查诊断冠心病具有较高的灵敏度与特异度，可作为冠心病的初步筛查手段[5-7，12]。本研究对35例2型糖尿病患者共189个冠脉节段进行分析，结果显示，CCTA检查诊断2型糖尿病患者冠脉狭窄的灵敏度为75.86%，特异度为73.53%，稍低于既往研究结果[13-14]，可能原因是既往的研究主要纳入左主干、前降支、回旋支及右冠等主干血管病变，而本研究考虑到2型糖尿病患者容易出现冠脉多支血管弥漫性病变，故充分纳入管径大于1.5 mm的分支血管，而CCTA在细小分支血管的分辨率略低于主干血管的分辨率。本研究结果还显示，CCTA与CAG诊断2型糖尿病患者冠脉狭窄程度的Kappa值为0.491(P<0.001)，提示两种检查方法诊断2型糖尿病患者冠脉狭窄程度的一致性一般，造成这一现象的原因今后还需进一步研究明确。

综上所述，CCTA检查在2型糖尿病患者冠状动脉病变评估中具有较高的灵敏度和特异度，可作为临床上初步筛查2型糖尿病患者冠脉病变的无创检查手段，但其与CAG诊断冠脉狭窄程度的一致性一般，而因本研究为回顾性研究，且样本数量较小，研究结论仍需要进一步行随机对照试验证实。