阿司匹林、氯吡格雷联合前列地尔治疗大脑中动脉狭窄致脑梗死的临床效果观察

唐 军，王义俊，刘庆萍

（南京医科大学第二附属医院：1.药学部；2.神经内科，南京 210012）

近年来，随着生活质量和饮食结构的改变，我国脑梗死发病率逐年升高，大脑中动脉脑梗死是脑梗死的常见类型。大脑中动脉是颈动脉的直接延伸，在颈内动脉的分支中最为粗大，该动脉狭窄会导致经过脑血管的血液减少，脑细胞因缺血而死亡，造成神经功能损伤，患者预后较差［1］。运动功能障碍是脑梗死患者预后的常见并发症，80%以上的患者可存在不同程度的运动功能障碍，延长了患者的治疗周期，严重影响患者的生活质量。中华医学会神经病学分会指出，对狭窄程度＜50%者应首选药物治疗。常用治疗药物包括溶栓药、抗凝药、抗血小板药等。溶栓药物的治疗时间窗口较狭窄，一般应在发病6 h 内进行溶栓治疗，且会引起出血并发症，威胁患者生命健康。阿司匹林和氯吡格雷都是抗血小板药物，常用于抗栓治疗。前列地尔具有改善心脑血管微循环障碍的作用［2］。本研究观察氯吡格雷联合前列地尔治疗大脑中动脉狭窄致脑梗死的效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2016 年5 月～2018 年3 月我院收治的大脑中动脉狭窄致脑梗死患者94 例作为观察对象。采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组各47 例。对照组：男25 例，女22 例；年龄40～65 岁，平均（54.23±7.59）岁；发病时间4 h～24 h，平均（12.43±3.53）h；合并症：高血压20 例，糖尿病15 例，高血脂12例。观察组：男26 例，女21 例；年龄41～65 岁，平均（55.64±7.73）岁；发病时间4 h～23 h，平均（12.78±3.67）h；合并症：高血压21 例，糖尿病14 例，高血脂12 例。

纳入标准：经数字减影血管造影（DSA）确诊；狭窄程度＜50%；年龄18～80 岁；患者及其家属签署知情同意书。排除标准：颅内出血者；有凝血功能障碍者；对本研究所用药物不能耐受或过敏者；合并心脏病、感染性疾病、消化性溃疡、自身免疫性疾病、严重心衰患者；妊娠期和哺乳期妇女。

1.2 方法 两组均给予常规降压、降糖、调脂、营养支持等治疗。对照组在此基础上给予阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司（意大利），国药准字J20130078，100 mg），首次剂量300 mg，饭前用适量水送服，以后100 mg/d；硫酸氢氯吡格雷片（赛诺菲（杭州）制药有限公司，国药准字J20130083，75 mg）75 mg/次，1 次/d。观察组在对照组基础上加用前列地尔注射液（北京泰德制药股份有限公司，国药准字10980024，2 mL：10 ug）1～2 mL+10 mL 生理盐水混合后，缓慢静注，1 次/d。两组均治疗14 d。

1.3 观察指标 ①采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评价两组治疗前后的神经功能缺损情况，NIHSS 量表评分范围为0～42 分，分数越高，神经受损越严重。②采用日常生活能力量表（ADL）评估两组治疗前后的自理能力，总分100 分，分数越高，自理能力越强。③比较两组血小板聚集率和血液黏度，采用光度比浊法测定血小板聚集率；应用血流变测定仪检测全血黏度。④统计两组不良反应发生情况。⑤比较两组疗效。疗效判定标准：治愈：疾病症状消失，神经功能和日常生活能力恢复正常；显效：疾病症状基本消失，神经功能和日常生活能力显著改善；有效：疾病症状有所改善，神经功能和日常生活能力有所提高；无效：未达到上述标准。总有效率=（治愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计软件处理数据，计量资料以mean±SD 表示，比较采用t 检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后NIHSS 和ADL 量表评分比较 治疗前，两组NIHSS 和ADL 量表评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组NIHSS 量表评分均明显下降，ADL 量表评分均明显升高，且观察组NIHSS评分明显小于对照组，ADL 评分明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组治疗前后NIHSS和ADL量表评分比较（分）

2.2 两组血液黏度和血小板聚集率比较 治疗前，两组血液黏度和血小板聚集率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组血液黏度和血小板聚集率均明显下降，且观察组血液黏度和血小板聚集率均明显小于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组血液黏度和血小板聚集率比较

2.3 两组不良反应发生情况比较 观察组不良反应发生率为14.89%，高于对照组的8.51%，但差异没有统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 两组不良反应发生情况比较［n（%）］

2.4 两组治疗有效率比较 观察组总有效率为89.36%，明显大于对照组的70.21%，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 两组治疗有效率比较［n（%）］

3 讨论

脑梗死是常见的心脑血管疾病类型，多发于中老年人，病情进展快，致死率和病死率高，严重威胁患者的生命安全。大脑中动脉作为最大的颈动脉分支，在维持大脑血氧供应，维持脑部功能中具有重要作用，出现狭窄后会严重影响脑部血流供应，导致脑部血管大面积梗死。缺血区域的脑组织会发生坏死、溶解，并释放出大量的游离脂肪酸，诱发脑水肿，且其代谢产物具有强烈的收缩血管和诱发血小板聚集的作用，从而扩大梗死面积，加重病情。治疗脑梗死的关键是尽早恢复脑部供血，及时抢救缺血半暗带的神经细胞，最大限度地减少神经功能损伤，及早治疗对改善预后具有重要意义［3］。目前临床上有三种方法治疗动脉狭窄，分别是药物治疗、外科手术治疗和血管支架治疗。针对动脉狭窄较严重的患者需采用手术治疗，对狭窄程度较轻者可选择药物治疗或血管支架治疗，但血管支架治疗的不良反应较多，安全性差。

血栓素是血小板聚集和释放ADP 的强效诱导剂。阿司匹林可不可逆地抑制血小板环氧化酶阻断血栓素的形成，以达到抗血小板、抗血栓的效果，但阿司匹林对有些患者的作用效果不理想［4］。氯吡格雷是噻吩吡啶类药物，能够选择性结合血小板表面的二磷酸腺苷的受体，导致血小板膜糖蛋白失活，从而发挥抗血小板的作用，同时氯吡格雷还可阻断二磷酸腺苷引起的血小板活化的增加，发挥抑制其他激动剂诱导的血小板聚集的作用，但临床实践表明，氯吡格雷也会使患者产生抵抗现象，降低疗效。二者联合使用可减少阿司匹林或氯吡格雷抵抗的现象，加强抗血小板凝集作用，疗效显著［5］。

前列地尔注射液是以脂微球为药物载体的制剂，脂微球的包裹可使药物不易失去活性，且减少了药物对血管的不良刺激［6-7］。前列地尔能够定向分布到受损血管部位，选择性扩张颅内血管，升高血管平滑肌内的cAMP 水平，激活蛋白激酶A，还可促进肌球蛋白脱磷酸化，使血管平滑肌扩张，显著改善梗死区的血液供应，减少患者的神经功能损伤程度，改善患者预后［8-9］。另外，前列地尔可改善血流动力学，增加脑部血流量，改善侧支血液循环，显著增加梗死部位附近的局部血流量，减少梗死区域，促进神经功能恢复；降低病变血管的血液黏度，改善局部微循环，减轻脑缺血再灌注所导致的脑组织损伤，减轻脑水肿症状，保护神经功能。氧自由基是心血管事件中的危险因子，可导致脑细胞功能受损。超氧化物歧化酶对氧自由基具有抑制作用，但脑梗死患者体内会产生大量氧自由基，超出了超氧化物歧化酶的清理能力。前列地尔可有效减少自由基的生成，减轻自由基对脑细胞的伤害。而且前列地尔能够减少动脉壁中胆固醇的含量，防止动脉硬化，有效阻止血栓形成［10］。本研究结果显示，治疗后，观察组NIHSS 评分明显小于对照组，ADL 评分明显高于对照组，血液黏度和血小板聚集率均明显小于对照组，治疗总有效率明显大于对照组，差异均有统计学意义，两组不良反应发生率比较差异无统计学意义。

阿司匹林、氯吡格雷联合前列地尔治疗大脑中动脉狭窄致脑梗死可明显降低患者的血液黏度和血小板聚集率，改善患者的神经功能，提高患者的自理能力，疗效显著，且不增加副反应，安全性好。