重症脑卒中患者与心率变异性相关性分析

陈静波，汪元玉，刘 洋，尹泽黎

（湖南师范大学附属湘东医院，醴陵 412200）

重症脑卒中是导致患者死亡和致残的主要原因之一。相关研究表明，脑卒中可引起脑源性心律失常，其发生率达20～40%［1］。此外，重症脑卒中患者还可出现神经功能恶化，主要表现为自主功能障碍和心血管反应。因此，有效监测重症脑卒中患者心律，可定量评估自主神经活性变化。研究表明，心率变异性（heart rate variability，HRV）可准确反映病人心脏节律性动态变化规律，自主神经对心血管系统的影响，具有无创、简单、重复性好，敏感性高等特点［2］。心率变异性（Heart rate variability，HRV）是指逐次心跳周期差异的变化情况，它含有神经体液因素对心血管系统调节的信息，也就是反映自主神经系统交感神经活性与迷走神经活性及其平衡协调的关系。目前有关脑卒中预后与HRV 关系目前在国内研究相对较少，且其机制尚不完全清楚。重症脑卒中患者表现为昏迷，预后差，同时伴有自主神经系统失衡。本研究通过观察重症脑卒中预后的HRV的变化规律，从而为临床通过HRV 变化对重度脑卒中患者预后判断及评估提供指导意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取于2018 年1 月～2018 年12 月入住湖南师范大学附属湘东医院符合纳入标准重症脑卒中患者72 例为观察组，其中男性30 例，女性42 例，年龄41～78 岁，平均年龄（67.3±6.5）岁。另选取同期来院进行体检健康者70 例作为对照组，其中男34 例，女36 例，年龄36～76 岁，平均年龄（62.3±6.8）岁，常规心电图、心脏彩超及心肌酶学检查正常，动态心电图无复杂心律失常及室性或室上性早搏< 100 次/24 h。两组性别、年龄等基本资料差异均无统计学意义（P>0.05）。所有受试者均签署知情同意书，同时经我院伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 纳入与排除标准 重症脑卒中患者纳入标准：①经影像学（CT 或MRI）确诊为脑卒中患者，同时格拉斯哥评分≤8 分；②无精神病病史，年龄＞18 岁；③无肿瘤或急、慢性传染病病史。排除标准：①入院后24小时内死亡患者；②合并持续性心房颤动、病窦综合征患者；③合并急性心肌梗死、严重肝肾功能衰竭患者；④合并休克应用多巴胺及多巴酚丁胺药物患者；⑤合并嗜铬细胞瘤患者；⑥长期应用ß 阻滞剂患者。

1.2.2 入选观察组及对照组行24 h 动态心电图检测 受试者均在8：30～11：00 进行测定，受测前24h 禁饮浓茶、咖啡、酒精或服用影响血压或心率药物，亦或辛辣油腻食物等，于休息20min 后处于放松、安静状态下进行测定。动态心电图分析采用USA-BI 型HRV 分析系统并排除以下情况：①早搏前后R-R 间期；②室速或室上速；③阵发性房颤或房扑。由计算机自动计算正常窦性间期，并计算下列时域及频域指标，时域指标：①总体标准差（SDNN），是指 24h 全部窦性R-R 间期的标准差；②平均值标准差（SDANN）是指24h 内每5 min 节段正常窦性R-R 间期的标准差；③差值均方的平方根（rMSSD）是指 24h 内窦性R-R 间期差值的均方根；④PNN50 24 h 内相邻窦性R-R 间期窦性R-R间期之差>50 ms 的百分比；频域指标：①总频谱（TP）为0～0.40Hz；②低频谱（LF）为0.03～0.15Hz；③高频功率谱（HF）为0.15～0.40Hz；④低频与高频功率比值（LF/HF）。对研究对象按预后不同分组及健康对照组的HRV 各项指标进行统计分析。

1.3 统计学方法 正态分布计量资料主要以mean±SD 表示，两独立样本资料间的差异以t 检验进行比较。分类资料以百分数表示，并以χ2检验或Fisher 确切概率法进行比较。统计分析使用GraphPad Prism6 统计软件进行分析。如无特殊说明，所有P 值均表示双侧概率，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者HRV 各时域指标比较 表1 结果显示，观察组SDNN、SDANN、rMSSD 和PNN 明显低于对照组（P<0.05），差异具有显著性意义。

表1 两组患者HRV各时域指标比较

2.2 两组患者HRV 各频域指标比较 结果显示，观察组TP、LF/HF 明显低于对照组（P<0.05），观察组LF、HF显著高于对照组（P<0.05），结果见表2。

表2 两组患者HBV各频域指标比较

2.3 重症脑出血患者与重症脑梗死患者的HRV 时域指标比较 表3 结果显示，重症脑出血患者SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50 与重症脑梗死患者比较，无明显差异（P>0.05）。

表3 重症脑出血患者与重症脑梗死HRV各时域指标比较

2.4 重症脑出血患者与重症脑梗死患者的HRV 频域指标比较 重症脑出血患者频域指标TP、LF、HF、LF/HF 与重症脑梗死患者比较差异无统计学意义（P>0.05），结果见表4。

表4 重症脑出血患者与重症脑梗死HRV各频域指标比较

3 讨论

在我国，脑卒中发病率呈逐年上升，现已发展成为威胁我国人群生命健康的主要疾病之一，由于神经传导通路受损，致自主神经系统严重失衡，国内外研究表明，心脏的自主神经功能调节和脑血管的发生发展有着重要联系［1-2］，自主神经由交感神经和迷走神经组成，两者平衡则维持心脏的正常生理功能，一旦受损，则会诱发严重心律失常，甚至猝死。而HRV 是近些年来公认反映自主神经功能状态的特异性定量指标。其中时域分析是指将每次窦性心搏的R-R 间期数值进行采集，按时间顺序排列后进行统计分析。指标中SDNN代表自主神经总活性，反映交感神经与迷走神经对心脏的双重调节作用，SDANN 是反映交感神经系统的功能状态，rMSSD，PNN50 反映迷走神经系统的功能状态。频域分析指标TP 代表自主植物神经总活性，HF代表副交感神经活性，主要反映患者呼吸活动的心率变化，且受副交感神经控制，LF 反映交感神经和迷走神经双重活性，但以交感神经活性为主，LF/HF 是反映交感神经与副交感神经活动平衡的重要指标。本研究中发现重症脑卒中患者的HRV 时域及频域指标（SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50、TP、LF、HF、LF/HF）较健康对照组显著降低。表明重症脑卒中患者有明显交感神经活性增强，自主神经失衡，而预后越严重，自主神经系统失衡越严重，其HRV 下降越明显。相关文献显示［3-4］，HRV 水平降低与脑卒中产生心源性猝死具有密切联系。而重症脑出血患者及重症脑梗死患者两组间比较无明显差异。这可能是由于重度脑卒中患者自主功能异常会引起机体过度应激反应，导致交感及迷走神经功能紊乱而未出现失衡现象，也可能与本研究样本量少有关。还需做更深入、更大样本量研究。

近年来自主神经在脑卒中发生和发展中的作用日益受到重视。脑卒中伴有脑内分泌系统改变，从而使交感、副交感神经的平衡发生新的变化，进而影响到HRV 的改变［5］。目前有研究表明［6-7］脑卒中患者伴有交感神经活性改变，HRV 较正常明显降低，其预后与交感神经活性有相关性。有关文献报道［8］脑卒中患者自主神经功能严重受损，HRV 下降，HRT 现象变钝，其均与患者的死亡及预后有关，HRT 和 HRV 同时检测可增强对急性脑卒中患者预后评估。相关研究显示，急性脑卒中患者自主神经系统严重失衡，HRV 下降易诱发心脏事件，严重影响预后，早期检测HRV 时判断疾病的演变、及时采取相应干预措施、预防心脏事件发生具有重要的临床意义［9］。不同部位脑出血预后差别很大，不同部位脑出血交感活性水平不同。相关研究表明左侧和右侧大脑半球出血对心脏的影响不同，岛叶病变在其中起着主要作用［10］。通过HRV 改变表明，急性脑卒中无论是脑梗死还是脑出血均可导致心率变异性降低。这可能由于脑卒中患者颅内出血性或梗死性病灶及颅内压增高的原因，常可导致下丘脑和血管调节中枢的功能紊乱，影响内分泌改变，从而使交感、副交感神经的平衡发生变化。

本研究表明可通过24h 动态心电图监测及HRV 的分析，有利于及时对重度脑卒中患者进行判断及评估，指导临床治疗 。但本研究样本量少，今后可增加样本量、多中心、长期深入研究和探讨，同时将HRV 联合其他反应交感神经活性的指标及颅内压、脑血流、脑灌注等一起判断及评估重度脑卒中患者预后可能更有意义。