高血压患者急性脑梗死发生风险预测模型的建立与评价

王秀青 周月琴

[摘要] 目的 建立高血压患者急性脑梗死发生风险的预测模型并评价。 方法 回顾性分析我院2016年1月～2018年12月的高血壓患者224例，收集患者的临床资料、主要生化指标及急性脑梗死的发生情况，使用SPSS 25.0 和R3.6.1软件及其软件包进行统计分析，建立预测模型并对模型进行评价。 结果 单因素分析表明，年龄、尿酸、血尿素氮、肌酐在急性脑梗死组与非急性脑梗死组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;多因素分析表明，尿酸升高、血尿素氮升高为高血压患者急性脑梗死的独立危险因素。根据多因素Logistic回归模型筛选的变量建立风险列线图，评价分析示C-index为0.764，ROC曲线AUC为0.764，提示模型区分能力、模型准确性尚可。Calibration曲线、Decision曲线评价模型一致性及获益性尚可。 结论 本研究用列线图建立的高血压患者急性脑梗死发生风险预测模型，简单快速，临床应用准确性尚可，临床参考价值尚可，但本研究为单中心研究，样本量较少，需要更多多中心、大样本研究验证。

[关键词] 高血压;急性脑梗死;风险预测模型;列线图;尿酸;血尿素氮

[中图分类号] R544.1;R743.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）32-0129-04

[Abstract] Objective To establish and evaluate the forecast model for the risk of acute cerebral infarction（ACI） in the patients with hypertension. Methods From January 2016 to December 2018， a tatal of 224 patients with hypertension in our hospital were analyzed retrospectively. The clinical data and main biochemical indexes of the patients and the occurrence of ACI among them were collected. SPSS25.0 and R3.6.1 software and their software packages were used for statistical analysis， and to establish and evaluate the forecast model. Results Univariate analysis showed that the differences between the ACI group and the non-ACI group in age， uric acid， blood urea nitrogen and creatinine were statistically significant（P<0.05）; multivariate analysis showed that elevated uric acid and blood urea nitrogen were independent risk factors for ACI in the patients with hypertension. According to the variables screened by multivariate Logistic regression model， the risk nomogram was established， and the evaluation analysis showed that the C-index was 0.764， and the AUC of ROC curve was 0.764， which suggested that the discrimination ability and accuracy of the model were acceptable. Calibration curve and Decision curve evaluated that the consistency and profitability of the model were acceptable. Conclusion The risk forecast model for the risk of ACI in the patients with hypertension established by the nomogram in this study， applied simply and quickly， and its clinical practice accuracy and clinical reference value are acceptable. However， this study is merely a single-center study with few samples. More multi-center studies with large samples are still necessary for further verification.

[Key words] Hypertension; Acute cerebral infarction; Risk forecast model; Nomogram; Uric acid; Blood urea nitrogen

急性脑梗死是世界上发病率及死亡率较高的疾病，是致残的主要因素[1]。高血压患者血压升高加速了动脉粥样硬化的发展，从而使急性脑梗死的发生率明显增加[2]。目前公认的急性脑梗死危险因素有年龄、吸烟、高血压、糖尿病等，近年来诸多研究证实，尿酸（Uric acid，UA）、血尿素氮（Blood urea nitrogen，BUN）等肾功能指标也是心脑血管危险因素[3-4]。近年有研究显示，多项肾功能指标因素如UA、BUN等与急性脑梗死的发生密切相关[5-6]。因此，临床上主要应用肾功能的各项指标简单快速评估高血压患者急性脑梗死的危险因素，建立高血压患者急性脑梗死风险预测模型。本研究通过分析基层医院高血压患者的临床资料，以肾功能指标为主，建立预测模型并评价高血压患者急性脑梗死发生风险，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2016年1月～2018年12月住院或门诊治疗的高血压患者224例，所有患者高血压诊断均由经验丰富的主任医师按照WHO/ISH的统一标准诊断或确认诊断，具体标准为收缩压（Systolic pressure，SBP）≥140 mmHg和（或）舒张压（Diastolic pressure，DBP）≥90 mmHg[2]。纳入标准：符合原发性高血压诊断，临床资料齐全者;排除标准：继发性高血压、合并严重肾功能不全者。研究均获得患者知情同意并得到绍兴市第七人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

通过患者病历记录等信息，收集患者的临床资料，包括年龄、性别、既往史、体质量指数（Body mass index，BMI），并记录相关肾功能指标，包括UA、BUN、肌酐（Creatinine，Cr）等，肾功能指标检测采用全自动生化分析仪（Advia 2400）及配套试剂，均为SIEMENS公司生产。急性脑梗死的诊断是基于病史、头颅CT或核磁共振检查。上述指标≥正常高限被定义为升高，<正常高限被定义为正常。

1.3 统计学方法

所有统计分析应用SPSS25.0软件和R3.6.1软件及rms包、Hmisc包、ROCR包、rmda包进行统计分析，建立列线图并评价。计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用成组资料t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验;对有统计学差异的指标，行二元多因素Logistic回归分析;对相应指标，建立列线图，并进行评价。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 高血压患者急性脑梗死影响因素的单因素分析

所有纳入收集的高血压患者224例，其中急性脑梗死患者70例，非急性脑梗死患者154例。年龄、UA、BUN、Cr 在急性脑梗死组与非急性脑梗死组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 急性脑梗死影响因素的多因素分析

以是否为急性脑梗死为因变量（急性脑梗死=1，非急性脑梗死=0），以单因素分析有意义的变量为自变量（年龄：≥60=1，<60=0;UA：≥正常高限=1，<正常高限=0;BUN：≥正常高限=1，<正常高限=0;Cr：≥正常高限=1，<正常高限=0）纳入多因素Logistic 回归方程。结果显示，UA升高、BUN升高为急性脑梗死的独立危险因素。

2.3 急性脑梗死风险列线图的建立

根据多因素Logistic回归模型建立高血压患者急性脑梗死风险列线图，其中年龄（Age）≥60岁为2分，UA升高为100分，BUN升高为74分，Cr升高为25分，每项对应上方标尺的得分（Point），所有相加即为总分（Total Point），与急性脑梗死风险（Risk of CI）轴上的数值对应即为高血压患者急性脑梗死发生风险。见图1。

2.4 急性脑梗死风险列线图的评价

2.4.1 急性脑梗死风险列线图准确性评价  应用Harrell concordance index分析法评价模型的区分能力，计算相应的C-index为0.764;应用ROC曲线评价模型，计算相应的AUC为0.764，提示模型的区分能力及准确性尚可。见图2。

2.4.2 急性脑梗死风险列线图的一致性评价  应用Calibration曲线评价急性脑梗死风险列线图模型的一致性，其中X轴代表预测的急性脑梗死风险，Y轴代表实际发生的急性脑梗死，对角虚线表示理想的急性脑梗死风险列线图模型的预测能力，实线表示此急性脑梗死风险列线图模型的实际预测能力，实际预测能力与理想的预测能力较为接近，列线图模型与理想模型一致性尚可。见图3。

2.4.3 急性脑梗死风险列线图获益性评价  应用Decision曲线评价列线图获益性，其中X轴代表临界概率（Threshold probability），Y轴代表净获益（Net benefit），蓝实线表示急性脑梗死风险图（Prediction nomogram），灰实线代表了所有患者全部发生急性脑梗死的假设（All），黑实线代表没有患者发生急性脑梗死的假设（None）（图4）。通过Decision曲线提示，阈值设定在0.14～0.69，使用此急性脑梗死风险列线图临床意义明显。

3 讨论

急性脑梗死是急性的缺血性脑血管病，它是供应大脑的某个动脉由于各种原因造成了血管的闭塞，造成相应供血的脑细胞坏死，出现相应的神经功能症状，是致残的主要因素。高血压是指以体循环动脉血压（收缩压和/或舒张压）增高为主要特征（收缩压≥140 mmHg，舒张压≥90 mmHg），可伴有心、脑、肾等器官的功能或器质性损害的临床综合征。高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素。高血压患者的血压升高导致小动脉发生收缩、痉挛，血管壁缺氧形成透明样变性，管壁增厚，弹性纤维增生，管腔变得狭窄，加速了动脉粥样硬化的发展，更容易使血管发生闭塞，从而使急性脑梗死的发生率明显增加[7-8]。高血压患者的急性脑梗死的风险更大，风险因素包括年龄、吸烟、糖尿病等，已有诸多研究表明，急性脑梗死肾功能指标常有变化，特别是UA及BUN升高与急性脑梗死关系密切[9-10]。

本研究通过单因素分析显示，年龄、UA、BUN、Cr 在急性脑梗死组與非急性脑梗死组比较，差异均有统计学意义;多因素分析表明，UA升高、BUN升高为高血压患者急性脑梗死发生的独立危险因素。年龄是急性脑梗死的不可干预危险因素，随着患者年龄的增长，动脉硬化不可避免，动脉内膜在长时间受到各种危险因素作用的积累下，硬化进一步加重，从而导致脑梗死的发生风险加大[11]。高血压可对血管长期影响，持续的高血压，损伤动脉内膜，伴随着血脂沉积，可出现血脂异常，进一步加重动脉粥样硬化，形成脂肪斑块，更易发生脑梗死[12]。高尿酸血症尿酸可以在肾脏大量沉积，这些可促进动脉粥样硬化;尿酸盐可产生炎症反应，氧自由基也相应增多，参与血管炎症反应，激活血小板和凝血，从而更容易产生血栓引起脑梗死;高尿酸导致血液黏稠度增高，血脂紊乱及血管内皮功能紊乱，这些均能诱发脑梗死[13-16]。UA的异常可引起肾功能进一步减退，BUN、Cr异常，导致一系列炎症反应，加大急性脑梗死的风险。

列线图又称诺莫图（Nomogram 图）常被用于表达预测模型中各变量之间的关系。列线图能可视化和图形化Logistic回归分析的结果，根据统计筛选出的影响因素，直观分析预测疾病风险，预测预后情况，给予评分，获得影响因素的总分，对应风险预测值，直观地显示风险评估，目前应用广泛[17-20]。本研究回顾性分析基层医院224例高血压患者的临床数据，分析并建立与肾功能相关的急性脑梗死发生风险预测模型列线图，年龄、UA升高、BUN升高、Cr升高分别评分，并计算总分，总分越高，高血压患者急性脑梗死的发生风险越高。对模型预测风险的能力、一致性及获益性进行进一步评价，均表现良好，有一定的参考价值。对基层医院高血压患者急性脑梗死发生风险简单快速评估具有一定意义，临床上可根据分析结果快速有效制定个性化预防治疗方案。

综上所述，UA升高、BUN升高是高血压患者急性脑梗死的独立危险因素，本研究基于年龄、UA、BUN、Cr指标用列线图建立的高血压患者急性脑梗死发生风险预测模型，简单快速，临床应用准确性尚可，临床参考价值尚可，但本研究为单中心研究，样本量较少，需要更多多中心、大样本研究验证。

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（收稿日期：2020-04-09）