试飞安全管理体系在人为差错管理中的应用

孙碧晴

摘  要：在试飞安全管理中，人为差错是不能够忽视的问题。只有正确认识人为差错，才可以更好地协调人-机-环境各环节的相互关系，进而为试飞安全提供有力支持。本文引出人为差错的新观点，从组织因素角度出发，利用试飞安全管理体系实现对组织因素的管控，并且对目前业内仍旧存在的典型人为差错进行分析并提出解决措施，全面预防人为差错的发生。

关键词：人为差错  试飞安全管理体系  组织因素  安全从业人员  试飞风险

中图分类号：V328.1                           文献标识码：A                    文章编号：1674-098X（2020）10（b）-0103-03

Abstract： In flight test safety management， human error can not be ignored. Only by correctly understanding the mistakes， can we better coordinate the relationship between human， aircraft and environment， and provide strong support for flight test safety. This paper introduces a new viewpoint of human error， and from the perspective of organizational factors， makes use of the test flight safety management system to realize the control of organizational factors， and analyzes the typical human error still existing in the industry at present and puts forward solutions to comprehensively prevent the occurrence of human error.

Key Words： Human error; Test flight safety management system; Organizational factors; Safety practitioners; Flight test risk

1942年，美国航空工程师墨菲（Murphy）提出了著名的莫菲定律：人们做某一件事，如果存在着一种错误做法，迟早会有人按照这种做法做。在一重独立的贝努里试验中，至少发生一次差错的概率为1。其数学解释为：在重独立的贝努里试验中，当试验次数趋向无穷大时，至少发生一次差错的事件是肯定的。这充分说明了试飞工作中“人为差错”产生的必然性。

1  人为差错“新观点”

目前，先进的“人为差错”新观点，从个人修正更多地指向整个组织，只有拥抱新观点，才能真正提升试飞安全。虽然试飞管理人员已经逐步认识到组织管理不当、计划分工不明确、工作场所混乱、不能正确有效地协调维修过程中人-机-环境各环节的相互关系等问题带给试飞安全的影响。但由于缺少能用来进行调查的清晰框架，组织层次潜在错误常被安全从业人员忽视。

2  组织层面的失效模式分析

2.1 资源管理不当

主要指组织资源的管理、分配与维持上存在问题，如人力资源选拔、配备、管理不当、内部信息资源在部门间缺少沟通、设备资源不足等。

2.2 組织的风险挖掘力不足

在一个业已安全的系统里，滋生失败的地方不在个别事件，而在日常工作当中，很多微小、没有得到正式报告的偏离中。我们必须把重点放在频繁发生的事件上，而不一定是严重的事件，多花时间进行安全检查，试着理解他们的工作方式，以及为什么要那么做，就会得到安全管理新思路。

2.3 不良的组织氛围

如容忍习惯性做法、为维护局部利益隐瞒不报、忽视维修过程中的小差错、管理层与一线人员对立、过分强调惩罚等。鼓励零差错的激励机制会使人们压制坏消息甚至提供假数据。

3  试飞安全管理体系在组织人为差错管理中的应用

3.1 试飞管理资源的合理配置

依据公司试飞安全管理手册中的安全政策与目标，建立了人员保障机制，分解安全责任：组建安全管理团队，在公司层面，成立了试飞安全委员会，组建了专门运行试飞管理体系的总负责机构。

依据公司试飞安全管理手册、试飞安全绩效考核和综合平衡计分卡战略绩效考核，面向试飞相关单位下达公司年度试飞安全工作目标和计划，并有明确的责任单位和时间节点要求，使抽象的工作具体化，使试飞工作内容明确清晰，便于试飞业务沟通，有效促进了试飞安全业务的运行。

体系中的安全政策明确了安全管理理念、对安全的承诺;制定了安全目标，在体系运行中分解了安全责任，明确了运行安全相关岗位机构人员的安全责任，包括高层管理人员的直接责任。

3.2 主动性试飞风险管理

深入试飞现场，持续加强检查力度，开展系统性试飞安全现场检查机制，主动与一线人员切磋、交流，利用飞行日、月份、季度、专项试飞安全检查，确保各项试飞安全危险源的管控措施有效落地。积极推进试飞现场标准化管理，组织相关单位编制了作业文件及标准化卡单，试飞管理组织机构在飞行日对执行情况进行检查，确保一线人员的工作实效。对机务、检验人员进行航前检查监管，对飞行实施中出现的重点故障，实施专人全程跟踪该故障的排除、验证和留证过程，确保不带影响安全问题飞行。对于试飞安全检查中发现的各类问题，由试飞管理组织机构向相关责任单位下达预防措施和纠正措施落实跟踪表、试飞安全整改通知单，按公司试飞安全绩效考核办法执行绩效考核，并负责跟踪整改闭环情况。通过风险管理活动等方式建立了试飞安全危险源数据库，共识别出数百项通用、专用危险源并视情更新。

同时，公司自主研发了集文件共享、计划管理、检查监管、即时信息、安全预警等功能为一体的试飞安全管理系统，充分利用信息化管理优势，将各种试飞安全监管项目纳入信息化监管轨道。

3.3 安全信息报告与文化建设

试飞安全管理体系的安全保证与安全文化能通过信息获取环节，及时、准确地获取真实的运行安全状态信息;通过信息分析环节分析实际运行安全状态相对与运行安全目标的偏差、无效的风险控制措施及未被有效执行的安全风险控制、新的危险源等问题;通过系统评价环节确定反馈控制措施，同时评价安全绩效，最终实现闭环的安全管理。

公司建立了信息获取与报告机制，通过开展内、外部审核、绩效监测、事件调查、员工自愿报告等途径收集相关试飞安全信息，对获取的信息做出及时处理和反馈，并建立了信息数据库。为激励员工自愿报告试飞安全信息，建立了包括强制报告系统、自愿报告系统和秘密报告系统的员工安全报告与反馈系统，按规定对报告人实行举手免责和实施奖励。除此之外也通过安全教育打破了相关试飞安全领导习惯性隐瞒问题、一线保障人员通过自有渠道隐蔽消化的固化思维，使他们明白问题暴露得越多越安全，对试飞工作越有利。通过员工自愿报告和编制下发试飞安全员工手册等电子刊物，宣传和普及试飞安全文化，使职工树立积极的安全价值观，促进全员参与试飞安全。

4  应对人为差错问题的不足现状与解决措施

4.1 认知固执

目前对于体系要求完成的安全培训效果不高，应加大力度进行一线人员应急演练、试飞员特情训练等培训，让操作人员多模拟处理各种条件下的维护作业，增加经验，在应急处理时不会一叶障目。

4.2 不完整的或惰性知识

试飞工作切忌主观臆断，应当对所有程序文件、作业文件、操作规程、飞行手册等指导文件达到融会贯通，这也需要个人的努力和公司的培训方式相结合。

4.3 新技术和信息化

加快试飞安全管理信息化平台深入基层的脚步尤为重要。改变一线与试飞安全相关人员固步自封的理念，使程序人人受用，得到更多的意见和建议，消除排斥心理，使人-机交互成为促进工作的有力工具也将成为现阶段的重要目标。

4.4 程序改动

试着去寻找和理解一线人员在操作过程中偏离规范的原因，并评估行为产生的后果，在很多时候也可以对修订文件和事故调查提供合适思路。我们不能默许一线人员遵守随时间不断演变的规范，但是我们可以按照他们正确的工作思路修改程序、作业文件，制定新的规范，避免他们持续性的“偏离轨道”，形成习惯。

4.5 組织过程缺陷

相关领导层与试飞安全总监应对充分平衡好生产交付和试飞交付之间的资源和时间做好决策，生产系统平衡好生产资源，采购系统加快配套设备归位，客观上减少四季度试飞交付带来的巨大安全压力。

5  结语

试飞安全的保证是组织和个人共同努力的结果，是一线人员与管理人员密切协作的结果，组织系统应利用好试飞安全管理体系，激发内在动力。而在今后，充分落实试飞安全管理体系的安全政策、安全文化和安全职责，积极探索、构建基于被动与主动相结合的风险管理模式来减弱人为差错，将成为试飞行业的新目标，新举措。

参考文献

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