剖宫产瘢痕妊娠经不同手术方式处理的临床效果分析

2020-02-22胡美霞张莹胡泊

中国现代医生 2020年33期

胡美霞张莹胡泊

[摘要] 目的分析剖宫产瘢痕妊娠（CSP）经不同手术方式处理的临床效果，探讨CSP适宜的治疗方法。方法回顾性分析2014年1月～2019年12月在九江市妇幼保健院手术治疗的362例CSP患者的临床资料，按不同手术方式分为三组：B超引导下刮宫术121例（A组）、腹腔镜下或经阴道CSP清除术+子宫下段缺陷修补术78例（B组）和宫腔镜下CSP清除术163例（C组）。比较分析各组CSP的术中出血量、术中并发症、手术成功率和术后胚物残留情况。结果三组手术成功率和术后胚物残留组间两两比较，差异无统计学意义（P>0.05），术中出血量B组[（142.8±9.6）mL]>A組[（73.4±3.6）mL]>C组[（63.6±7.5）mL]，组间两两比较，差异有统计学意义（P<0.01），B组术中并发症的发生（0/78）与A组（10/121）比较，差异有统计学意义（P<0.05）。Ⅱ型CSP术中出血量A组[（98.6±5.6）mL]>B组[（89.5±6.2）mL]>C组[（73.6±5.7）mL]，组间两两比较，差异有统计学意义（P<0.05）。Ⅲ型术中出血量、术中并发症和手术成功率三项指标B组分别与A组和C组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论三种手术方式治疗CSP具有安全、有效和微创的特点，但对不同类型CSP安全和疗效存在较大差异，因此治疗前应准确评估患者病情和CSP分型，采用适宜手术方式，达到减少出血和提高治愈率的目的。

[关键词] 剖宫产瘢痕妊娠;腹腔镜;宫腔镜;刮宫术

[中图分类号] R713.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2020）33-0092-04

[Abstract] Objective To analyze the clinical effect of cesarean scar pregnancy（CSP） treated by different surgical methods， and to explore the appropriate treatment method for CSP. Methods The clinical data of 362 CSP patients treated by surgery in our hospital from January 2014 to December 2019 were retrospectively analyzed， and the patients were divided into group A（n=121）， group B（n=78） and group C（n=163） according to different surgical methods. Group A was treated with B-ultrasound guided dilatation and curettage， group B was treated with laparoscopic or transvaginal removal of CSP+repair of defects in the lower uterine segment and group C was treated with hysteroscopic removal of CSP. Intraoperative blood loss， intraoperative complications， success rate of operation and postoperative embryo residue of CSP in each group were compared and analyzed. Results There was no statistically significant difference between the three groups in the success rate of operation and the postoperative embryo residue（P>0.05）. Intraoperative blood loss in group B（[142.8±9.6] mL）>group A（[73.4±3.6] mL）>group C（[63.6±7.5] mL）， the difference between the three groups was statistically significant（P<0.01）. Intraoperative complication rate in group B（0/78） was compared with that in group A（10/121）， the difference was statistically significant（P<0.05）. Intraoperative blood loss in the treatment of type Ⅱ CSP in group A（[98.6±5.6] mL）>group B（[89.5±6.2] mL）>group C（[73.6±5.7] mL）， the difference between the three groups was statistically significant（P<0.05）. The three indicators of intraoperative blood loss in the treatment of type Ⅲ CSP， intraoperative complication rate and success rate of operation in group B were compared with those in group A and group C， respectively， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The three surgical methods are safe， effective and minimally invasive in the treatment of CSP， but there are great differences in the safety and efficacy between different types of CSP. Therefore， patients' condition and CSP type should be accurately evaluated before treatment， and appropriate surgical methods should be adopted to reduce the blood loss and improve the cure rate.

[Key words] Caesarean scar pregnancy; Laparoscopy; Hysteroscopy; Dilatation and curettage

剖宫产瘢痕妊娠（Caesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠，是剖宫产远期并发症之一[1]。近年，随着剖宫产率的增加，文献报道CSP呈不断增加趋势，逐步成为妇科较常见的大出血急症。CSP早期可导致难以控制的子宫大出血，随着妊娠进展，胎盘穿透性植入可导致子宫破裂而危及患者生命，对患者造成极大的身心伤害[1]。早诊断和早治疗是处理CSP的基本原则，目前国内外针对CSP的治疗方法包括药物和手术，其中手术治疗方法有多种，选择适宜的手术方式和规范化操作技术对保护女性生殖健康和生命安全尤其重要。本研究回顾性分析了2014年1月～2019年12月九江市妇幼保健院妇科362例CSP患者的手术资料和随访资料，以了解不同手术方式的疗效和影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年1月～2019年12月九江市妇幼保健院妇科手术治疗的362例CSP患者的临床资料。诊断标准：（1）术前孕龄均≤12周。（2）经三维阴道超声、阴道彩色超声或（和）盆腔磁共振检查提示孕囊位于子宫下段瘢痕处，按CSP的影像学特点分为三型：Ⅰ型指妊娠囊部分或大部分位于宫腔内，妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，子宫下段瘢痕厚度>3 mm;Ⅱ型指妊娠囊部分或大部分位于宫腔内，妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，子宫下段瘢痕厚度≤3 mm;Ⅲ型指妊娠囊向膀胱方向外凸，妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失，厚度≤3 mm[2]。纳入标准：（1）符合CSP诊断标准者;（2）术前无刮宫者;（3）术后随访4～6周，有完整的随访资料者。排除标准：（1）年龄未满18岁或超过49岁者;（2）孕龄超过12周者;（3）病情危重或合并其他严重躯体疾病者[3]。本研究经医院医学伦理委员会批准，手术方案选择及与患者沟通措施经医院医学伦理委员会同意。沟通措施保证患者真实、充分地知情，手术医生将手术目的、方法、预期的好处以及潜在的危险等信息全面告知患者或其代理人，全部患者均自愿参与并签署知情同意书。

本研究中Ⅰ型191例，Ⅱ型91例，Ⅲ型80例，按不同的手术方式分为三组，B超引导下刮宫术组121例（A组）、腹腔镜或经阴道剖宫产瘢痕妊娠组织清除术+子宫下段缺陷修补术组78例（B组）、宫腔镜下剖宫产瘢痕妊娠清除术组163例（C组）。三组患者年龄、剖宫产产次和孕龄比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 B超引导下刮宫术给予患者建立静脉通道的同时在B超指引下全面吸引宫腔和宫腔下段，重点刮取宫腔下段瘢痕妊娠组织，至超声提示宫腔及宫腔下段无组织残留，术中缩宫素10 U宫颈注射加强子宫收缩。统计出血量，观察术后出血情况。

1.2.2 腹腔镜下或经阴道CSP清除术+子宫下段缺陷修补术气管内全麻后腹腔镜下剪开膀胱返折腹膜，下推膀胱，暴露子宫下段瘢痕处，切除瘢痕并清除妊娠组织，1-0可吸收线分两层连续缝合子宫下段，缝合腹膜;麻醉后使用阴道拉钩暴露宫颈及阴道前穹窿，切开阴道前壁，上推膀胱剪开膀胱返折腹膜，暴露子宫下段瘢痕处，于子宫下段瘢痕处最薄处切开，清除妊娠组织，修剪瘢痕[3]，使用1-0可吸收线分两层连续缝合子宫下段，缝合腹膜，1-0可吸收线缝合阴道切口，阴道填塞3块纱布，24 h后取出。

1.2.3 宫腔镜下CSP清除术麻醉后宫腔镜下明确胚胎着床在子宫前壁下段和宫颈内口处并全面了解宫腔情况，宫腔镜下通过操作钳钳夹出绒毛组织，宫腔和子宫瘢痕处全面吸引和搔刮，置入宫腔镜直视下钳夹宫颈内口至宫腔下段凹陷处附着绒毛组织，创面出血宫腔镜下电凝创面出血点，必要宫腔下段放置水囊压迫止血。

1.3 观察指标

比较各组患者术中出血量、术中并发症、手术成功率和术后瘢痕胚物残留发生情况。（1）术中出血量为吸引器采集装置收集出血及盐垫纱布积血;（2）术中并发症包括术中大出血（指术中出血量≥500 mL）、子宫穿孔和膀胱肠管损伤等;（3）手术成功指未因为术中副损伤、术中或术后出血需要采取放射血管介入止血或（和）改变手术方式;（4）患者术后每周定期随访复诊，检查血HCG和了解子宫出血情况。术后瘢痕胚物残留指术后2～4周因血HCG下降不满意同时超声检查提示子宫瘢痕处混合性结构。

1.4 统计学方法

采用SPSS24.0统计学软件对数据进行分析。符合正态分布的计量资料用（x±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析，计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中情况

B超引导下刮宫术组10例清宫术中出血超500 mL，立即宫腔下段水囊压迫，2例Ⅱ型CSP经缩宫素宫颈注射及静脉点滴加强子宫收缩出血好转，8例经放射介入子宫动脉栓塞止血，2例Ⅱ型经宫腔镜下CSP清除术，3例Ⅲ型经腹腔镜下CSP清除术+子宫下段缺陷修补术，2例Ⅲ型经阴式CSP清除术+子宫下段缺陷修补术，1例患者孕10周2 d，子宫体下段至宫颈病灶达13 cm×10 cm，并与膀胱后壁致密粘连，术中止血困难行腹式次全子宫切除术。宫腔镜下CSP清除术组8例术中出血超过500 mL，1例Ⅱ型CSP宫腔下段水囊压迫并加强子宫收缩好转，2例Ⅱ型CSP和2例Ⅲ型CSP立即改为经阴道子宫下段切开瘢痕妊娠组织取出术+子宫缺陷修补术，3例Ⅲ型CSP改为腹腔镜下子宫下段切开瘢痕妊娠组织取出术+子宫缺陷修补术。术中并发症为术中大出血18例，无子宫穿孔、膀胱和肠管损伤等发生。

2.2 手术后随访和处理情况

362例患者手术后均完成随访，至血HCG下降正常两次为止，B超引导下刮宫术组8例和宫腔镜下CSP清除术组3例术后2周至4周因血HCG下降不满意、超声检查提示子宫瘢痕处混合性结构，诊断为子宫瘢痕胚物残留。5例中医中药治疗痊愈，3例行宫腔镜下子宫瘢痕处胚物残留清除术，3例经阴道子宫下段切开胚物清除术+子宫缺陷修补术。

2.3 三组患者术中出血量、术中并发症、手术成功率和术后瘢痕胚物残留情况比较

三组手术成功和术后瘢痕胚物残留组间两两比较，差异无统计学意义（P>0.05）。三组术中出血量组间两两比较，差异有统计学意义（P<0.01）;A组术中并发症为10（8.3%）>C组8（4.9%）>0（0.0%），B组与A组比较，差异有统计学意义（χ2=5.17，P<0.05）。见表2。

2.4 不同类型CSP术中出血量、术中并发症、手术成功率和术后瘢痕胚物残留情况比较

三组中Ⅰ型CSP术中出血量、术中并发症、手术成功率和术后瘢痕处组织残留比较，差异无统计学意义（P>0.05）。三组中Ⅱ型CSP术中出血量组间两两比较，差异有统计学意义（P<0.01）;术中并发症、手术成功率和术后瘢痕处组织残留组间两两比较，差异无统计学意义（P>0.05）。Ⅲ型中术中出血量、术中并发症和手术成功率这三项指标B组分别与A组和B组比较，差异有显著统计学意义（P<0.01）;A组和C组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

3.1 剖宫产瘢痕妊娠治疗目标及方法

近年，随着剖宫产率的升高，CSP也在不断增加，文献报道CSP发生率为1/2216～1/1816[4]。目前认为其发病主要原因是剖宫产术后瘢痕部位愈合不良，在瘢痕与正常子宫内膜间存在裂隙，严重者子宫前壁下段肌层缺损，腹腔镜下可证实子宫下段剖宫产瘢痕处肌层组织菲薄或缺失[5]。如果孕囊、绒毛或胎盘着床剖宫产瘢痕缺损处，瘢痕处肌层菲薄，结缔组织及血管增生，随着妊娠的进展，绒毛与子宫肌层粘连、植入，严重者可穿透子宫造成子宫破裂，严重影响母婴安全[4-5]。目前针对CSP的处理原则为尽早发现和尽早终止妊娠[4-5]。彩色阴道超声和MRI是CSP的重要检查方法，可以了解妊娠与子宫瘢痕的关系、瘢痕厚度，从而准确分型[7]，分型与预后有相关性，同时也是选择适宜治疗方法的重要依据。目前CSP常用治疗方法主要为手术治疗，MTX治疗和子宫动脉栓塞术为辅助治疗[2]。手术治疗方法包括B超引导下清宫术、宫腔镜下瘢痕妊娠清除术、腹腔镜下子宫下段切开取胚术+子宫缺陷修补术、经腹或经阴道子宫下段瘢痕切开取胚术+子宫缺陷修补术和子宫切除术、子宫切除术等[8-9]。由于CSP早期诊断、早期处理、多学科合作和技术进步使得子宫切除的病例越来越少，目前主要用于出血不能控制和挽救患者生命緊急情况下。本研究中出血最多达1600 mL，18例出血超过500 mL，采用宫腔下段放置水囊、加强子宫收缩和（或）子宫动脉栓塞及时止血，15例及时改变手术方式避免更大量失血，改善了患者结局，1例患者因病灶大并与膀胱致密粘连，术中止血困难切除子宫，子宫切除率为0.28%。手术方式的选择是临床医生和患者共同关注的问题，各种研究和专家共识中均主张根据患者孕龄、病情严重程度、子宫肌层缺损情况和医院医生技术水平来综合考虑[11-12]，其根本目标是保护患者生命安全和生殖健康。

3.2 剖宫产瘢痕妊娠手术治疗的选择

实践证明CSP患者终止妊娠最大的风险是出血，本研究发生术中大出血18例，发生率为4.97%，与文献报道的6.2%相似，因此避免治疗过程中的大出血是需要重点关注的问题。2014～2015年病例中25例Ⅱ型和6例Ⅲ型CSP在术前医生未重视宫腔下段妊娠与子宫下段瘢痕的关系及瘢痕厚度直接行B超引导下刮宫术，发生术中大出血10例，发生率为32.26%，明显高于其他组。2016～2019年规范CSP治疗前分型并按照分型结果选择合适的手术方式，共271例均未出现术中大出血。本研究中腹腔镜下或经阴道子宫下段切开取胚术+子宫缺陷修补组术中出血量>B超引导下刮宫术组>宫腔镜下瘢痕妊娠清除术组，腹腔镜下或经阴道子宫下段切开取胚术+子宫缺陷修补组中Ⅲ型CSP占85.90%;B超引导下刮宫术组术中并发症为（10/121）>宫腔镜下瘢痕妊娠清除术组（8/163）>腹腔镜下或经阴道子宫下段切开取胚术+子宫缺陷修补组术组（0/78），B超引导下刮宫术和宫腔镜下CSP清除术导致Ⅲ型CSP术中大出血的发生率分别为100.0%和71.5%，B超引导下刮宫术和宫腔镜下CSP清除术导致Ⅱ型CSP术中大出血的发生率分别为16.0%和5.5%。上述数据说明Ⅱ型和Ⅲ型CSP术中出血风险增加，这与Ⅲ型CSP的子宫前壁下段瘢痕处肌层变薄、缺损加大、局部血管增生、孕囊与瘢痕粘连紧密、部分孕囊穿透子宫浆膜层与膀胱粘连有关，术中清除胚胎组织过程中因子宫收缩差、增生血管开放难以控制导致大量出血，手术被迫终止，经采用子宫动脉栓塞术或（和）经腹腔镜下及经阴道手术完全清除妊娠组织缝合止血改善患者结局。因此Ⅱ型和Ⅲ型CSP避免直接行刮宫的手术方法[4，11-12]。Ⅰ型CSP直接刮成功率高、风险小和性价比高，因此可在充分准备下选择直接行超声监测下刮宫术[13]。宫腔镜下瘢痕妊娠清除术即通过钳刮妊娠组织，直视下电切瘢痕处粘连胚胎组织，电凝创面出血点，必要时宫腔放置水囊压迫止血[14]。本研究结果显示，宫腔镜下瘢痕妊娠清除术的手术成功率为95.7%，但其中Ⅲ型CSP手术成功率为28.6%，术中出血量为（473.5±36.2）mL和术中并发症（5/7）均明显大于（多于）腹腔镜下或经阴道子宫下段切开取胚术+子宫缺陷修补术组术中出血量[（151.6±10.2）mL]和术中并发症（0/67），出血风险的增加说明Ⅲ型CSP不适合行宫腔镜手术。腹腔镜或经阴道子宫瘢痕妊娠切除加修补术是CSP较彻底治愈方法，术中在可视情况下去除妊娠组织和瘢痕组织，及时缝扎止血可以明显减少出血，特别适合Ⅱ型Ⅲ型CSP或（和）急性出血同时缺少子宫动脉栓塞的条件和情况[15-16]。至于选择腹腔镜还是经阴道手术需根据子宫下段外生型包块大小、子宫盆腔粘连情况和手术医生的特长来斟酌，一般外生型包块大于6 cm和（或）有子宫盆腔粘连建议选用腹腔镜或开腹子宫瘢痕妊娠切除加修补术[16]。

早期发现、准确诊断分型和尽早采取适宜的治疗方案是改善CSP患者结局的重要手段，目前CSP的各种手术方式均有微创、安全、有效的优点，需要根据患者病情及临床分型做出最合适的选择。随着CSP的诊治逐步规范和医生技术能力加强，相应手术并发症必然减少，患者安全与生殖健康将得到保障。

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