超声胃镜联合磁共振对胰腺导管内乳头状黏液瘤的诊断价值

刘雪 林晔 蔡洪 温建军 石柳 张静智

[摘要] 目的 探讨超声胃镜（EUS）联合磁共振（MR）对胰腺导管内乳头状黏液瘤（IPMN）的诊断价值。 方法 选取2015年7月～2019年6月我院收治的疑似胰腺占位性病变患者168例，行MR和EUS检查。根据最终诊断结果，比较两种检查方式单独及联合诊断IPMN的灵敏度、特异度和准确度。 结果 168例患者中最终诊断IPMN 18例（10.71%），其中以患者病理结果作为最终诊断结果确诊15例，随访6个月作为最终诊断结果确诊3例;其他150例（89.29%）。根据患者最终诊断结果，EUS灵敏度、特异度和准确度分别为83.33%、92.67%、91.67%，MR分别为50.00%、85.33%、81.55%，EUS+MR分别为100.00%、98.67%、98.81%，EUS和MR联合诊断IPMN的灵敏度、特异度和准确度明显高于其单独诊断（P<0.05）。 结论 EUS联合MR应用于IPMN诊断中，能明显提高灵敏度、特异度和准确度，具有较高的临床应用价值。

[关键词] 超声胃镜;磁共振;磁共振胰胆管成像;胰腺导管内乳头状黏液瘤

[中图分类号] R735.9          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2020）33-0009-04

[Abstract] Objective To explore the diagnostic value of EUS combined with MR for IPMN. Methods A total of 168 patients with suspected pancreatic space-occupying lesions who were admitted to our hospital from July 2015 to June 2019 were selected. They were given MR and EUS for examinations. According to the final diagnosis results， the sensitivity， specificity and accuracy of the two examinations performed alone and in combination in the diagnosis of IPMN were compared. Results 18 cases（10.71%） of 168 patients were finally diagnosed as IPMN. Among them， 15 cases were diagnosed based on the pathological results of the patients as the final diagnosis， 3 cases were diagnosed based on the 6-month follow-up visits as the final diagnosis; the other 150 cases（89.29%） were diagnosed otherwise. According to the patients' final diagnosis， the sensitivity， specificity， and accuracy of EUS were 83.33%， 92.67%， and 91.67% respectively， those of MR were 50.00%， 85.33%， and 81.55% respectively， and those of EUS+MR were 100.00%， 98.67%， and 98.81% respectively. The sensitivity， specificity and accuracy of the combined EUS and MR in the diagnosis of IPMN were significantly higher than those of respective diagnosis alone（P<0.05）. Conclusion The application of EUS combined with MR in the diagnosis of IPMN can significantly improve the sensitivity， specificity and accuracy， and has a high clinical application value.

[Key words] Endoscopic ultrasonography; Magnetic resonance; Magnetic resonance cholangiopancreatography; Intraductal papillary mucosal neoplasm

胰腺導管内乳头状黏液瘤（Intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）属胰腺外分泌肿瘤，临床较为少见[1]。IPMN进展相对缓慢，但具有潜在恶性，部分患者会出现进展、甚至恶变而需要手术的情况[2]。因此，早期准确诊断IPMN对临床有重要的价值。以往IPMN的诊断主要依靠经腹超声、CT等，其特异度、灵敏度和准确度均不理想[1]。MR可清晰地显示胰腺的形态学细节，弥散加权成像（Diffusion-weighted imaging，DWI）对囊性病灶与囊内实性软组织成分的显示有强大的对比度。磁共振胰胆管成像（MR cholangiopancreatography，MRCP）则可清晰地显示胰胆管的结构形态等信息，尤其是在显示分支型肿瘤和主胰管的交通方面，DWI和MRCP与普通平扫MR组合诊断IPMN具有较高的灵敏度[3-4]。超声胃镜（Endoscopic ultrasonography，EUS）具有高分辨率的特点，探头可更接近病灶，能够清楚地显示囊腔内分隔、壁结节等结构及血管、淋巴结累及情况，且无需射线及造影剂，敏感性高、安全、创伤较小，近年来被越来越多地应用于胰腺病灶诊断中[5]。本研究对疑似胰腺占位性病变的患者行EUS和MR检查，探讨其诊断IPMN的临床价值，现报道如下。

1 资料和方法

1.1一般资料

选取2015年7月～2019年6月我院收治的疑似胰腺占位性病变患者168例，其中男107例、女61例;年龄34～79岁，平均（64.38±6.17）岁。纳入标准：年龄18～80岁，近期或半年内有不同程度上腹痛、恶心、呕吐、黄疸、消瘦、纳差、胰腺炎发作或血糖升高等临床症状，经超声或CT检查发现或怀疑胰腺占位性病变，自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：精神疾病史，神志不清，不能耐受EUS和MR检查，合并严重心、脑、肾疾病，妊娠期或哺乳期女性。

1.2 方法

168例患者均行MR和EUS检查。

1.2.1 MR检查  仪器采用Philips Multiva 1.5T MR系统。患者检查前禁饮食12 h，检查时取平卧体位，头先入。先行腹部常规横断面T1WI、T2WI扫描;再行动态增强扫描，对比剂采用钆喷酸葡胺注射液（广州康臣药业有限公司，批准文号：国药准字H10950231， 10 mL/4.69 g），（0.1～0.2）mL/kg，注射后18、25、42 s分别进行各期增强扫描;最后行MRCP，采用不屏气呼吸触发技术采集信号，快速自旋回波横断位T2W1、冠状位检查，将数据导入配套处理系统进行分析，由2名有经验的影像科医师采用双盲法阅片，得出最终结论。

1.2.2 EUS检查  仪器采用Olympus GF-UE260-AL5超声内镜，探头频率为5～10 MHz，患者检查前口服盐酸利多卡因胶浆，将探头送至十二指肠、胃体或胃底，行胰腺常规EUS扫查，观察占位性病变情况;必要时完善超声胃镜引导下细针穿刺活检术（EUS-FNA）行快速病理切片以进一步明确诊断。

1.3 观察指标及评价标准

以患者手术或EUS-FNA穿刺活检病理结果作为最终诊断结果，若无上述两项结果，则结合临床症状、影像学检查及肿瘤标志物等进行密切随访6个月作为最终诊断结果。根据最终诊断结果，比较两种检查方式单独及联合诊断IPMN的灵敏度、特异度和准确度。灵敏度=真阳性例数/（真阳性例数+假阴性例数）×100%，特异度=真阴性例数/（真阴性例数+假阳性例数）×100%，准确度=（真阳性例数+真阴性例数）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

数据应用SPSS19.0统计学软件进行分析，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 168例患者最终诊断结果

168例患者中最终诊断为IPMN 18例（10.71%），其中以患者病理结果作为最终诊断结果确诊15例，随访6个月作为最终诊断结果确诊3例，其他150例（89.29%）。

2.2 EUS和MR对IPMN的具体检出情况

根据最终诊断结果，EUS和MR单独及联合检查对IPMN的具体检出情况见表1。

2.3 EUS和MR单独及联合检查诊断IPMN的灵敏度、特异度和准确度比较

根据患者最终诊断结果，EUS诊断IPMN的灵敏度、特异度和准确度分别为83.33%、92.67%、91.67%，MR分别为50%、85.33%、81.55%，EUS和MR联合诊断分别为100.00%、98.67%、98.81%，EUS和MR联合诊断IPMN的灵敏度、特异度和准确度明显高于其单独诊断，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3讨论

IPMN自1982年首次被报道以来，逐渐引起临床学者的广泛关注。IPMN起源于胰腺导管上皮细胞，是上皮细胞呈乳头状增殖形成的低度恶性肿瘤，也是临床较为少见的胰腺外分泌性肿瘤，占胰腺外分泌肿瘤的1%～3%[6]、胰腺囊性肿瘤的21%～33%[7]，是胰腺导管内乳头状癌的重要癌前病变之一。IPMN按侵犯部位分类，可分为主胰管型（MD-IPMN）、分支胰管型（BD-IPMN）和混合型;按不典型增生程度分类，可分为浸润性肿瘤和非浸润性肿瘤（轻度、中度、重度异型性增生）;按组织学分型，可分为胰胆管上皮型肠型、胃型及嗜酸细胞型。该病好发于60～70岁人群，无明显性别差异，起病隐袭，约80%的患者无明显临床症状，有症状的患者多缺乏特异性，多在腹部影像学检查时偶然发现胰腺囊性占位，部分患者确诊时已处于进展、甚至恶变而需要手术的情况[8]。因此，早期准确地诊断IPMN以指导临床制定合理的治疗方案，对患者具有重要意义。

目前，临床对IPMN的诊断主要依靠影像学检查，包括经腹超声、CT等，在一定程度上提高该疾病的诊断准确率[9]。但也存在不足之处，如只能从体外观察病变的大体表现、对占位性病变的诊断有限且无法判定病变性质、缺乏较高的特异性及敏感性[10]。腹部MR和MRCP检查是诊断胰腺疾病的常用技术，分辨率高且可重复性强，MR可清晰显示IPMN的形态学细节，对囊内的隔膜、结节及导管系统之间的交通能进行较好的辨别，MRCP重建后的图像则能更加清晰地显示主胰管和囊性病灶的沟通情况，有利于IPMN的診断，从而具有较高的诊断准确度、灵敏度[11-14]。有学者提出，当MR明确病灶有可切除的手术指征时，无需进一步检查，即可选择手术切除[15]。但据统计，胰腺良性病灶被误认为恶性肿瘤而行外科手术的比例居高不下，尤其是胰头部病灶，可达9%～10%[16]。考虑由于MR也存在一定欠缺，如病灶较小、存在钙化等情况易发生误诊、漏诊[17]。

EUS是一种将内镜与超声相结合的综合技术，是在内镜引导下将超声探头紧贴胃肠道管壁，最大程度地接近靶病变部位，克服了腹壁脂肪和胃肠道气体干扰，使图像分辨率明显提高，同时还可在EUS引导下进行病灶的穿刺活检及治疗，因此被称为胃肠道内镜学中最为精确的影像技术[18]。胰腺是位于后腹膜的脏器，位置较深，在胰腺疾病的诊断中，EUS在内镜引导下将较高频率的超声探头送到十二指肠、胃体或胃底等处，对胰腺头、体、尾部进行近距离检查，能清晰显示胰腺被膜、胆管、胃十二指肠壁及周围血管等;同时可更接近囊性病变，可清楚地显示囊性肿瘤大小、囊壁结节大小及血管、淋巴结累及情况，能检出直径低至2～3 mm的囊性占位[19];还可以对囊肿进行超声引导细针穿刺，获得病灶细胞和（或）组织病理诊断，因此对IPMN的诊断能力明显增强，有助于IPMN的早期诊断[20]。研究显示，EUS对胰腺局部及周围器官浸润的判断优于体表超声和CT，安全性和耐受性也更高，在胰腺疾病的诊断中具有更大优势[21-22]。目前多认为IPMN的EUS影像学特征主要有以下几点：病灶呈低回声结构，与胰管相通，可见点状强回声及增厚的间隔样结构，MD-IPMN表现为主胰管节段性或弥漫性胰管扩张，BD-IPMN表现为病灶呈囊状或葡萄串样改变，混合型则同时伴有MD-IPMN和BD-IPMN的表现[23]。由此可见，EUS诊断IPMN的优势在于其高分辨率和使传感器接近胰腺组织，以获得病灶及周围结构清晰的影像图像，从而进行正确分类，这对患者治疗方式的选择及预后判断有重要意义[24-25]。

本研究对疑似胰腺占位性病变的患者行EUS和MR检查，并以患者手术或EUS-FNA穿刺活检病理结果作为最终诊断结果，研究显示168例患者中最终病理诊断为IPMN 18例（10.71%），其他150例（89.29%），发病率与其他文献基本一致[8]，根据患者最终诊断结果，EUS诊断IPMN的灵敏度、特异度和准确度分别为83.33%、92.67%、91.67%，MR分别为50%、85.33%、81.55%，EUS和MR联合诊断分别为100.00%、98.67%、98.81%，EUS和MR联合诊断IPMN的灵敏度、特异度和准确度明显高于其单独诊断（P<0.05），表明EUS聯合MR应用于IPMN的诊断中，明显优于单独应用EUS、MR检查，能为进一步指导临床制订治疗方案提供重要的参考依据。

综上所述，EUS联合MR应用于IPMN的诊断，能明显提高诊断的灵敏度、特异度和准确度。但本研究纳入样本例数较少，研究结果可能会产生偏差，期待在日后的研究中继续扩大样本规模，并设计前瞻性临床研究，进一步科学、合理地完善试验设计。

[参考文献]

[1] Schmohl KA，Gupta A，Grunwald GK，et al.Imaging and targeted therapy of pancreatic ductal adenocarcinoma using the theranostic sodium iodide symporter（NIS） gene[J].Oncotarget，2017，8（20）：33 393-33 404.

[2] 刘英娜，肖新广，李润华，等.多层螺旋CT对胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤的诊断及鉴别[J].现代医用影像学，2019，28（2）：310，314.

[3] 王伟，龚婷婷，彭承宏，等.胰腺外科与超声胃镜[J].外科理论与实践，2019，24（3）：212-214.

[4] 孙勤学，陈振东，赵亦军，等.胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤的影像分析[J].医学影像学杂志，2019，29（6）：993-996.

[5] Ohta K，Tanada M，Sugawara Y，et al.Usefulness of positron emission tomography（PET）/contrast-enhanced computed tomography（CE-CT） in discriminating between malignant and benign intraductal papillary mucinous neoplasms（IPMNs）[J].Pancreatology，2017，17（6）：911-919.

[6] 毛雨婧.良恶性胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤的MSCT和MR诊断意义[J].影像研究与医学应用，2019，3（18）：205-206.

[7] Lee JE，Choi SY，Min JH，et al.Determining malignant potential of intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas：CT versus MRI by using revised 2017 international consensus guidelines[J].Radiology，2019，293（1）：134-143.

[8] 张晓勇.胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤的MSCT和MRI影像特征[J].世界最新医学信息文摘，2019，19（85）：191-192.

[9] 侯建芳，丁伟，孙卫国.胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤的诊断与治疗[J].肝胆胰外科杂志，2018，3（2）：167-169.

[10] 胡海涛，田艳涛.胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤的外科治疗进展[J].中国医刊，2020，55（2）：126-129.

[11] 曾妮，黄子星，宋彬.胰腺导管内乳头状黏液肿瘤的影像学研究现状及进展[J].中国普外基础与临床杂志，2020， 27（3）：353-357.

[12] Sharib JM，Fonseca AL，Swords DS，et al.Surgical overtreatment of pancreatic intraductal papillary mucinous neoplasms：Do the 2017 international consensus guidelines improve clinical decision making？[J].Surgery，2018，164（6）：1178-1184.

[13] 黄祥辉，郭伟斌，冯嘉俊，等.多排螺旋CT与MR对胰腺癌的诊断价值分析[J].中国医学创新，2016，13（19）：45-48.

[14] Kim TH，Woo YS，Chon HK，et al.Predictors of malignancy in "Pure" branch-duct intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas without enhancing mural nodules on CT imaging：A nationwide multicenter study[J].Gut Liver，2018，12（5）：583-590.

[15] 陈雀芦，陈宇，胡文超，等.胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤的影像学表现[J].肝胆胰外科杂志，2018，30（3）：227-230.

[16] 梁廷波，白雪莉，马涛.胰腺囊性肿瘤诊治的困惑与对策[J].中国实用外科杂志，2018，38（1）：48-52.

[17] 韩国武，龚蓉.胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤的CT及MRI表现[J].中国中西医结合影像学杂志，2017，15（3）：325-328.

[18] 张奕秉，姜利佳，朱丽明.超声内镜联合MRCP对特发性急性胰腺炎诊断价值的探讨[J].现代实用医学，2018， 30（11）：1510-1511.

[19] 金凯舟，罗国培，黄秋依，等.超声内镜技术在胰腺癌诊断和治疗中的应用价值[J].中国癌症杂志，2019，29（1）：52-56.

[20] 何强，徐有青.超声内镜在胰腺癌诊断中的应用及进展[J].临床肝胆病杂志，2016，32（7）：1280-1282.

[21] Somani P，Sunkara T，Sharma M.Role of endoscopic ultrasound in idiopathic pancreatitis[J].World J Gastroenterol，2017，23（38）：6952-6961.

[22] 郑少坤，苏鸿辉，陈耿臻.内镜超声联合常规超声在胰腺癌诊断中应用研究[J].中国医学创新，2017，4（8）：116-119.

[23] 刘飞，刘波，祁春春.内镜逆行胰胆管造影诊治高龄高危IPMN[J].肝胆胰外科杂志，2019，31（8）：496-498，503.

[24] Choi SY，Kim JH，Yu MH，et al.Diagnostic performance and imaging features for predicting the malignant potential of intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas：A comparison of EUS，contrast-enhanced CT and MRI[J].Abdom Radiol（NY），2017，42（5）：1449-1458.

[25] 李月月，徐选福.内镜超声在胰腺导管乳头状黏液性肿瘤中的诊断价值[J].医学影像学杂志，2018，18（2）：139-142.

（收稿日期：2020-05-27）