腹腔镜下直肠癌根治术中保留左结肠动脉的临床研究

2020-02-22林超邹俊孙杨安饶华民

中国现代医生 2020年32期

林超邹俊孙杨安饶华民

[摘要] 目的探讨腹腔镜下直肠癌根治术中保留左结肠动脉的临床研究。方法选取2018年5月～2020年5月在我院行腹腔镜下直肠癌根治术的患者100例，按LCA结果分为观察组和对照组，每组各50例。观察组术中保留LCA，低位结扎肠系膜下动脉（IMA）;对照组术中不保留LCA，高位结扎肠系膜下动脉（IMA）。比较两组患者術后病理结果、围手术期相关指标、术后并发症发生情况。结果两组术后病理结果（包括TNM分期及第3站淋巴结转移率）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组术中淋巴结清扫数、手术时间和术中出血量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组的术后肛门排气时间、住院时间低于于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组并发症发生率为16.0%，低于对照组的34.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论腹腔镜下直肠癌根治术中保留LCA，能缩短住院时间，降低术后并发症发生率，淋巴清扫效果满意且不会增加手术难度，值得临床推广。

[关键词] 直肠癌;腹腔镜下直肠癌根治术;左结肠动脉;吻合口漏

[中图分类号] R735.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2020）32-0056-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical research of preserving left colon artery （LCA） in laparoscopic rectal cancer resection. Methods A total of 100 patients treated with laparoscopic rectal cancer resection in our hospital from May 2018 to May 2020 were selected and divided into the observation group（n=50） and the control group（n=50） according to LCA results. LCA was preserved in the observation group during operation and inferior mesenteric artery（IMA） was ligated at low position， while LCA wasnt preserved in the control group during operation and IMA was ligated at high position. The postoperative pathological results， perioperative indexes and postoperative complications of the two groups were compared. Results There were no statistically significance differences（P>0.05） in the postoperative pathological data between the two groups， including TNM staging and statistical results of lymph node metastasis rate at stage 3. There was no statistically significant difference in lymph node dissection， operation time and intraoperative hemorrhage between the two groups（P>0.05）. The postoperative anal exhaust time and hospitalization time of the observation group were lower than those of the control group（P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was 16.0%， which was lower than that 34.0% in the control group. There was statistically significant difference between the two groups（P<0.05）. Conclusion The preserving LCA in laparoscopic of rectal cancer resection can shorten the hospitalization time and reduce postoperative complication， with satisfied lymphatic dissection efficacy and without increasing the difficulty of operation， and is worthy of clinical promotion.

[Key words] Rectal cancer; Laparoscopic rectal cancer resection; Left colon artery; Anastomotic leakage

直肠癌（Rectal cancer，RC）是消化道常见的恶性肿瘤之一，近年来，直肠癌的发病率呈上升趋势。直肠癌的手术治疗逐渐由开腹手术转变为腹腔镜手术。在全直肠系膜切除（Total mesorectal excision，TME）中，第三站淋巴结清扫是最为重要的环节，可以帮助降低术后转移风险[1]。以往直肠癌手术中，为完整地清扫淋巴结，常在肠系膜下动脉（Inferior mesenteric artery，IMA）根部结扎切断血管而不保留左结肠动脉（Left colon artery，LCA），以得到充分清扫淋巴结的良好效果，但可能会增加术后吻合口漏的发生风险[2]。随着腹腔镜技术的发展及医师水平的提高，已经可以在腹腔镜下完全地清扫中小动脉周围的淋巴结，但对于IMA下端的LCA是否保留尚有争议。本研究主要探讨直肠癌患者行腹腔镜下直肠癌根治术保留LCA与未保留LCA的疗效是否有差异，探索直肠癌手术治疗的最佳方案。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2018年5月～2020年5月在我院行腹腔镜下直肠癌根治术的患者100例，按LCA是否保留分为观察组和对照组，每组各50例。两组性别、年龄、体质量指数（BMI）、肿瘤长径及肿瘤距肛缘距离比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。見表1。纳入标准：①术前行纤维肠镜，病理诊断为直肠癌;②行保肛手术;③行根治术。排除标准：①术前行新辅助放化疗;②直肠癌复发，或术前、术中发现有远处转移，无法行根治术者;③术前伴有严重的梗阻、穿孔，需要急诊手术，或危重患者[3]。所有患者均知情同意，本研究通过医院医学伦理委员会审核。

1.2 方法

所有患者均采用腹腔镜下直肠癌根治术进行治疗，手术由相同的医生完成。术中需充分暴露乙状结肠系膜和后腹膜的黄白色交接部位，经过中间入路打开后腹膜，显露IMA解剖结构，清扫其根部淋巴结，并妥善处理血管脉络化的情况。

对照组患者不保留LCA，在IMA根部约2 cm处将IMA结扎并切断。观察组保留LCA，从IMA起始部位打开到直肠上动脉间血管栓，暴露LCA，清扫其主干周围的淋巴结，使其能充分骨骼化。在镜下切除肿瘤病灶，在病灶下方>2 cm的位置使用闭合器切除肠系膜。确保在无张力状态下完成消化道重建。顺利完成肠道重建后，通过肛门注射聚维酮碘，明确是否出现吻合口漏等问题。完成腹腔冲洗，在吻合口一侧留置专用引流管，并进行肛管留置。

1.3观察指标

（1）术后病理结果包括TNM分期及第3站淋巴结转移率。（2）围术期相关指标包括术中淋巴结清扫数、手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、住院时间。（3）术后并发症发生情况包括肠梗阻、尿潴留、控便不佳、吻合口漏[4]。

1.4 统计学方法

数据应用SPSS19.0统计学软件进行分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验;计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后病理结果比较

两组TNM分期及第3站淋巴结转移率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.2两组围手术期相关指标比较

两组术中淋巴结清扫数、手术时间及术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组术后肛门排气时间、住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3两组术后并发症发生情况比较

观察组并发症发生率为16.0%，低于对照组的34.0%，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3讨论

Heald和Ruall在上个世纪80年代末期提出了全系膜切除相关理念[5]。TEM是直肠癌前切除手术中认可程度较高的处理原则，但对IMA的处理仍存在较大争议。吻合口瘘出现的主要诱导因素是手术操作及吻合技术，因此腹腔镜直肠癌根治术中，对LCA的处理争议较大。为使淋巴结得到最大程度的清扫，不能保留LCA，即降低淋巴结受累程度，以提高患者的预后。然而保留LCA能够改善结肠残端组织的供血情况，有效解决吻合口的血液灌注问题，避免因为供血不足而导致的吻合口瘘等问题。如LCA未保留，结肠残端通过边缘的血管弓供血，脾曲处的动脉弓、降结肠与横结肠吻合被称为Griffiths关键点，吻合存在、吻合薄弱及吻合缺这三种情况，在人群中所占的比例分别为48%、9%和43%。若Griffiths关键点吻合缺，且患者不保留LCA，则术后很可能会出现肠管血运障碍等问题。中间入路是腹腔镜下直肠癌根治术中最常用的一种手术方法，高危结扎IMA具体实施也相对简单。而LCA保留低位结扎则相对复杂，特别是对LCA和IMA背侧的淋巴结进行清扫时难度较大，需要消耗更多的手术时间。通过解剖尸体研究发现，和低位结扎相比，高位结扎能够获得更长的游离肠段，长度大约为10 cm，更容易满足无张力吻合需降低吻合口张力的相关需求，最终实现根治切除肿瘤的目标[6]。当前在实际临床治疗中更多采用的是不保留LCA的高位结扎方式。IMA高位结扎后，吻合口血供是从比较远的结肠动脉形成边缘血管弓。而且因为在结肠当中，动脉和LCA之间吻合支细小甚至会出现缺如情况[7]，吻合口的血供也会变得更加不足，吻合口血供不足是导致直肠癌术后吻合口瘘产生的重要不利因素。在临床实践中，与高位结扎相比，虽然低位结扎的结肠游离度不够，但可以保留LCA、升支及降支等，吻合口近端肠管血流灌注也会变得更加充分[8]，能够让更多近端结肠得到有效保留[9-10]，有利于无张力吻合产生较好的效果。基于理论研究，保留LCA对吻合口近端血供能起到比较好的保护作用，降低吻合口漏的发生率。本研究结果显示，观察组患者的手术时间稍长于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。可能是由于为保留LCA，需要花费时间去寻找LCA和相关分支。但如果术者掌握的技术比较熟练，手术时间并不会显著增加。同时本研究结果显示，两组患者术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组术后第一次肛门排气时间和住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。研究显示LCA保留并不会让手术难度明显增加，且对于术后康复不会有很大影响。IMA根部淋巴结即第三站淋巴结是直肠癌转移的关键途径，如在清扫淋巴结的过程中遗漏了这一部分，很可能会让患者失去根除肿瘤的机会，避免术后风险的出现[11-13]。研究结果显示，采用低位结扎IMA，保留LAC，对腹腔镜下直肠癌根治术中清扫淋巴结的结果并不会产生不利影响[14-16]。

综上所述，腹腔镜下直肠癌根治术中保留LCA，能缩短住院时间、降低术后并发症、可达到同样的淋巴清扫效果，且不会增加手术难度，值得临床推广。

[参考文献]

[1] 任聪，白文武，罗志民，等.腹腔镜直肠癌根治术中保留左结肠动脉可行性的研究[J].河北医学，2018，24（2）：286-290.

[2] 张军，华进，季恩敏，等.腹腔镜下直肠癌根治术中保留左结肠动脉对淋巴结清除术及肠功能恢复的影响[J].现代肿瘤医学，2019，27（19）：3451-3455.

[3] 任聪.腹腔镜直肠癌根治术中保留左结肠动脉可行性的研究[D].承德：承德医学院，2018.

[4] 杨更光，徐世国.腹腔镜直肠癌根治术中保留左结肠动脉的临床观察[J].中国临床医生杂志，2019，47（4）：101-104.

[5] 蒋笃均，张跃，孟闯.腹腔镜直肠全系膜切除术治疗中、低位直肠癌的临床疗效分析[J].中外医疗，2018，37（8）：15-18.

[6] 袁野，常剑，刘冬波，等.腹腔镜下直肠癌根治术中保留左结肠动脉的淋巴结清扫及术后效果分析[J].系统医学，2019，4（22）：70-72.

[7] 潘其华，吴帅，白鍊.保留左结肠动脉对腹腔镜直肠癌根治术手术安全性和疗效的影响[J].现代消化及介入诊疗，2019，24（6）：632-634.

[8] 王乔乔.腹腔镜直肠癌根治术保留左结肠动脉的临床观察[D].芜湖：皖南医学院，2019.

[9] 丁元升，田相安，孙钦立，等.3D与2D腹腔镜下保留左结肠动脉的直肠癌根治术的临床对照研究[J].饮食保健，2018，5（3）：22-23.

[10] 孙跃明，唐俊伟.腹腔镜直肠癌根治术保留左结肠动脉关键技术与意义[J].中华普外科手术学杂志（电子版），2019，13（1）：13-15.