经会阴饱和穿刺联合3D打印导板导航靶向穿刺技术在早期前列腺癌诊断中的应用▲

李庆元 唐荣金 张 敏 王 玮 李 凤

(1 桂林医学院附属医院泌尿外科，广西桂林市 541000，电子邮箱：lqy999496@sina.com； 2 山东省济南市人民医院泌尿外科，济南市 271000；3 山东省淄博市妇幼保健院泌尿外科，淄博市 255029； 4 滨州医学院药学院实验室，山东省烟台市 264033)

近年来，前列腺癌发病率逐年增高，已经成为严重影响老年男性身体健康的重大疾病[1]。早期前列腺癌的诊断比较困难，确诊主要依靠前列腺穿刺超声引导下经直肠或会阴穿刺活检,对癌灶敏感性相对较低，假阴性率较高、创伤大[2]。为了提高早期前列腺癌的诊断率，达到早诊断、早治疗的目标，本研究回顾性分析经会阴饱和穿刺联合3D打印导板导航靶向穿刺在早期前列腺癌诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2017年2月至2020年2月期间在桂林医学院附属医院泌尿外科就诊的82例早期前列腺癌患者的临床资料，均经术后病理标本确诊。纳入标准：(1)血清前列腺特异抗原(prostate specific antigen，PSA)>10 ng/mL，疑诊为前列腺癌；(2)MRI检查提示肿瘤局限于前列腺包膜内，无毗邻脏器侵犯，无淋巴结转移，无骨盆转移；(3)骨扫描检查提示无骨转移；(4)彩超及胸片未见肝胆胰脾及肺部转移。排除标准：(1)不配合穿刺活检的患者；(2)合并重要脏器功能不全、不能耐受穿刺的患者；(3)高龄，一般状况差，估计寿命有限的患者。根据穿刺方法将患者为A组45例和B组37例，其中A组年龄51～78(65.2±3.1)岁，PSA 4.6～107(18.9±2.6)ng/mL；B组年龄50～81(64.8±4.1)岁，PSA 4.3～111(19.1±3.2)ng/mL。两组患者的年龄、PSA等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均采用3.0T磁共振扫描仪薄层扫描前列腺及其周围组织(层厚约为1 mm)，扫描序列包括T1加权成像、T2加权成像、 动态对比增强成像、扩散加权成像。扫面范围为脐水平线以下至大腿中上1/3处。由1名经验丰富的影像科医师严格依据影像报告数据评分系统评分标准[3]对患者的可疑病灶区域进行评分及定性、定位诊断。患者于MRI 检查后1周内进行经会阴前列腺靶向穿刺活检，穿刺前完善血常规、血生化、PSA等相关检查，穿刺前一晚常规灌肠，术前30 min静脉给予抗生素预防感染。两组患者均由同一个泌尿外科医师进行穿刺。A组患者采用在超声引导下经会阴12针穿刺法进行穿刺活检：12针穿刺法是在传统6针饱和穿刺法的基础上再加上外周带各3针，穿刺点选择见图1所示。患者采用截石位，常规会阴消毒、铺巾，沿会阴正中做皮内浸润麻醉。右手持穿刺针经会阴刺入，左手食指插入直肠内按住所要穿刺前列腺组织部位，引导穿刺针穿入到达病变部位，将针芯推入3～4 cm，固定后将套管针向前推进直到针芯尖端，即可取得所需的前列腺标本。抽出穿刺针左手食指继续按压2～5 min止血。所有标本均经10%福尔马林固定，石蜡包埋，切片后苏木精-伊红染色，病理诊断为早期前列腺癌。B组患者采用经会阴饱和穿刺联合3D打印导板导航靶向穿刺活检：先在超声引导下经会阴进行传统6针饱和穿刺，具体步骤同A组。然后再进行3D打印导板导航靶向穿刺。患者取截石位，对穿刺部位进行常规消毒，将穿刺导板进行体表固定。按照穿刺通道的方向进针，每个靶点穿刺2～3针，每例患者一个靶点，见图2。将获取的MRI和CT的DICOM格式文件依次导入到医学影像处理软件Mimics 17.0(比利时Materialise公司)，建立前列腺模型和病灶模型，并应用Mimics 17.0 软件设计前列腺穿刺通道。穿刺导板于桂林医学院附属医院3D打印实验室制作，采用 3D 打印工艺，使用山东济南瑞华公司提供的RH A8 3D 打印机进行打印。打印软件为Cura 15.02软件，打印机参数设置：成型尺寸108 mm×100 mm×95 mm，层高0.25 mm，壁厚0.8 mm，顶层/底层厚度1 mm，填充密度50%，打印速度60 mm/s，打印喷头温度205℃，热床温度60℃，打印材料直径1.75 mm，热出量100%，添加支撑成型材料为ABS B501，支撑材料为ABS S301等。标本处理及诊断同A组。

1.3 观察指标 (1)以术后病理为金标准，比较两组患者穿刺诊断早期前列腺癌的阳性率。(2)记录并比较两组患者并发症发生情况，包括血尿、感染、尿潴留、会阴血肿等。血尿：肉眼看到血尿为肉眼血尿。感染：寒战发烧，会阴胀痛，血常规白细胞计数升高，中性粒增多。尿潴留：排尿不能，超声示膀胱充盈。会阴血肿：会阴肿胀淤血，超声示有液体回声。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计数资料采用例数或百分比表示，比较采用χ2检验或确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

图1 前列腺12针饱和穿刺示意图

图2 3D打印导板导航靶向穿刺示意图

2 结 果

B组穿刺诊断早期前列腺癌的阳性率高于A组(P<0.05)，而两组血尿、感染、尿潴留、会阴血肿等并发症的发生率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组患者穿刺诊断早期前列腺癌的阳性率和并发症发生率的比较[n(%)]

3 讨 论

前列腺癌是一种严重影响老年男性健康的一种恶性肿瘤，其在男性所有肿瘤发病率位居第2位[4]。前列腺癌在美国发病率甚高，已经成为美国男性肿瘤中发病率最高的恶性肿瘤[5]。前列腺癌在东南亚及我国的发病率一直远低于欧美国家，但随着经济发展水平的提高及人们的生活方式改变，前列腺癌已经成为常见恶性肿瘤中发病率增长最快的肿瘤，研究表明，2009年我国前列腺癌的发病率已经达到 9.92/10万[6-7]。前列腺癌的发病涉及多种因素，主要危险因素包括遗传以及家庭因素、饮食生活习惯等[8-9]。早期前列腺癌给予有效的治疗后预后良好，通常能够治愈，而晚期前列腺癌患者的生活质量和人均生存时间较差，常常发展成为转移性前列腺癌，预后较差[10-12]。目前我国早期前列腺癌的诊断率较低，而死亡率远远高于发达国家。美国前列腺癌患者5年的生存率在98%以上，中国前列腺癌患者5年的生存率仅为50%。因此，早期前列腺癌的诊断已经成为影响前列腺癌患者治疗效果的决定性因素[13]。

早期前列腺癌的诊断方法很多，但是确诊主要依靠前列腺穿刺活检病理诊断结果。目前临床上应用最为广泛的活检穿刺方式为超声引导下经直肠或会阴穿刺活检，其中以经直肠超声穿刺活检应用最多，然而经直肠超声定位靶向穿刺还有许多不足之处[14-17]：(1)对癌灶敏感性相对较低；(2)假阴性率达20%～30%；(3)会出现6%～8%临床无意义前列腺癌，即肿瘤体积<0.2 mL,局限于前列腺包膜内，Gleason评分<7分的前列腺癌。虽然经会阴前列腺穿刺手术时间长，手术过程相对复杂，而且需要在局麻下进行穿刺，但较经直肠前列腺穿刺并发症低，相对更安全，故本次研究选择经会阴进行穿刺。因此，进一步改善前列腺穿刺活检方法，提高穿刺活检诊断的阳性率及准确性，减少创伤和手术并发症，成为前列腺癌诊断急需解决的关键问题[18-19]。

研究表明，利用前列腺饱和穿刺联合3D打印导板导航靶向穿刺技术能够准确诊断前列腺占位性病变的性质与恶性程度，指导前列腺癌的准确治疗[20]。3D 打印导板导航前列腺靶向穿刺活检技术使用了个体化定制靶向穿刺模板，多角度选择病灶穿刺的优势角度，准确穿刺不同位置的病灶，既避免了个体差异对穿刺结果的影响，又满足了准确性的需要[21]。本研究结果显示，B组穿刺诊断早期前列腺癌的阳性率高于A组(P<0.05)，而两组血尿、感染、尿潴留、会阴血肿等并发症的发生率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，说明3D导板导航靶向穿刺联合饱和穿刺活检对于早期前列腺癌的确诊率明显高于单纯经会阴饱和穿刺法，且并发症的发生率没有明显增加，其原因考虑为3D导板导航靶向穿刺对目标穿刺点针对性强，能够提高阳性活检率，增加了前列腺癌的确诊率。经会阴饱和穿刺联合3D打印导板导航靶向穿刺活检技术将多参数 MRI、3D导航靶向前列腺穿刺术和经会阴穿刺技术相结合，精确定位，靶向穿刺，可避免漏诊。

综上所述，经会阴饱和穿刺联合3D打印导板导航靶向穿刺活检能够提高早期前列腺癌的穿刺活检的阳性率，而不增加并发症的发生率，值得临床推广。