醋酸去氨加压素在椎间孔镜手术中的应用

（湖北六七二中西医结合骨科医院 脊柱微创科，湖北 武汉 430079）

经皮椎间孔镜下腰椎髓核摘除术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）是目前治疗腰椎间盘突出症的微创手术方法之一，以其创伤小、出血少、恢复快备受广大临床医师和患者的青睐[1]。在临床上，经常有患者因镜下出血而影响手术视野，降低手术效果。有研究[2]证实，醋酸去氨加压素（Desmopressin Acetate Injection）用于腰椎手术可减少术野渗血，保持术野清晰，减少手术出血，但在椎间孔镜手术中应用的相关文献报道较少。笔者将醋酸去氨加压素注射液应用于椎间孔镜手术中，效果满意。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年11月－2018年7月在本院行椎间孔镜手术的腰椎间盘突出症患者135例为研究对象，随机数字法分为对照组和试验组。对照组67例，其中男31例，女36例；年龄29～68岁，平均（53.71±6.75）岁；突出节段：L3/48例，L4/534例，L5/S125例；突出部位（MRI表现，包括中央偏左、中央偏右）：左侧41例，右侧26例。试验组68例，其中男39例，女29例；年龄31～72岁，平均（55.79± 6.24）岁；突出节段：L3/411例，L4/526例，L5/S131例；突出部位（MRI表现，包括中央偏左、中央偏右）：左侧38例，右侧30例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 纳入标准

①结合患者病史、体征及影像学检查明确诊断为腰椎间盘突出症；②经系统保守治疗3个月以上，效果仍欠佳者；③既往无腰椎手术史；④无明显手术禁忌证；⑤患者及家属依从性好，愿意配合治疗及随访；⑥术前检查血红蛋白（hemoglobin，HGB）浓度、红细胞压积（hematocrit，HCT）、血小板（platelets，PLT）、凝血功能及肝功能均正常；⑦术前2周内未行药物抗凝治疗者。

1.3 排除标准

①既往有腰椎手术史；②严重腰椎不稳者；③患者或家属依从性差，不愿意配合治疗及随访；④精神病患者；⑤术前2周内行药物抗凝治疗者。

表1 两组患者一般资料比较 Table1 Comparison of general data between the two groups

1.4 治疗过程

对照组患者常规术前准备，试验组患者在常规术前准备的基础上，术前30 min 静脉应用醋酸去氨加压素注射液（深圳翰宇药业1 ml ∶4μg）3 ml，以100 ml 0.9%氯化钠注射液配制，30 min内滴完。两组患者手术过程相同，均由同一组高年资医生完成。对于高髂嵴的L5/S1突出患者采用椎板间入路手术。椎间孔入路采用局麻，椎板间入路采用硬膜外麻醉。患者均取俯卧位，常规穿刺置管，镜下精细操作，注意保护硬脊膜及神经根组织，避免损伤终板，尽量保留韧带及小关节，彻底摘除导致症状及游离的髓核组织，同时进行纤维环的皱缩成型，直至硬脊膜及神经根组织彻底减压。镜下彻底止血后，全层缝合一针关闭创口。

1.5 评价指标

1.5.1 镜下效果 标准如下：①满意：术野清晰，渗血极少或无，较少电凝止血；②一般：术野基本清晰，渗血不多，电凝止血后即可恢复；③差：术野不清晰，渗血较多，电凝止血效果仍不佳。满意及一般视为有效，镜下效果由术者做出评价。比较两组患者镜下效果情况。

1.5.2 术中出血量及手术时间比较两组患者的术中出血量及手术时间。

1.5.3 血液相关指标比较两组患者血液相关指标情况，包括HGB、HCT、PLT、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）。

1.5.4 术后并发症 记录是否有血栓等

1.6 统计学方法

采用SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用Fisher 精确检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者镜下效果比较

试验组镜下效果满意37例，一般31例，差0例，对照组镜下效果满意23例，一般39例，差5例。试验组患者镜下效果满意率明显优于对照组，差异有统计学意义（P=0.007）。见表2。

2.2 两组患者术中出血量及手术时间比较

试验组患者术中出血量（9.93±1.10）ml，手术时间（62.78±7.63）min，对照组患者术中出血量（10.68±1.34）ml，手术时间（67.43±8.28）min。试验组患者术中出血量及手术时间明显少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。见表3。

2.3 两组患者血液相关指标比较

两组患者术前、术后第1天血液相关指标（HGB、HCT、PLT、PT和APTT）进行比较，术前两组患者各项血液相关指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后两组患者HCT和PT比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），试验组患者HGB和PLT与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），试验组患者APTT与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.01）；对照组患者各项血液相关指标术前与术后比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），试验组患者HGB、HCT、PLT和PT术前与术后比较，差异无统计学意义（P＞0.05），试验组患者APTT术前与术后比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表4和5。

2.4 两组患者术后并发症发生情况

两组患者随访期间均无血栓发生。

表2 两组患者镜下效果比较例Table2 Comparison of the effect under endoscope between the two groups n

表3 两组患者出血量及手术时间比较 （±s）Table3 Comparison of mean bleeding volume and operation time between the two groups （±s）

表3 两组患者出血量及手术时间比较 （±s）Table3 Comparison of mean bleeding volume and operation time between the two groups （±s）

组别 出血量/ml 手术时间/min对照组（n =67） 10.68±1.34 67.43±8.28试验组（n =68） 9.93±1.10 62.78±7.63 t值3.56 3.39 P值0.000 0.001

表4 两组患者血常规相关指标比较 （±s）Table4 Comparison of blood routine related indicators between the two groups （±s）

表4 两组患者血常规相关指标比较 （±s）Table4 Comparison of blood routine related indicators between the two groups （±s）

组别HGB/（g/L）术前术后 t值P值对照组（n =67） 133.59±15.79 128.93±14.29 1.79 0.076试验组（n =68） 136.39±16.15 134.52±14.63 0.71 0.482 t值1.02 2.25 P值0.310 0.026组别HCT术前术后 t值P值对照组（n =67） 0.35±0.15 0.32±0.08 1.44 0.151试验组（n =68） 0.34±0.12 0.35±0.10 0.53 0.598 t值0.43 1.92 P值0.669 0.057组别PLT/（109/L）术前术后 t值P值对照组（n =67） 260.47±28.43 252.43±25.50 1.72 0.087试验组（n =68） 268.27±30.13 261.64±27.32 1.34 0.181 t值1.55 2.02 P值0.124 0.045

表5 两组患者凝血功能相关指标比较 （s，±s）Table5 Comparison of coagulation function related indicators between the two groups （s，±s）

表5 两组患者凝血功能相关指标比较 （s，±s）Table5 Comparison of coagulation function related indicators between the two groups （s，±s）

组别PT APTT术前术后 t值P值术前术后 t值P值对照组（n =67） 12.07±1.25 11.93±0.96 0.73 0.468 36.14±4.45 35.73±3.85 0.57 0.569试验组（n =68） 11.80±1.24 11.61±0.93 1.01 0.316 35.48±3.82 32.35±3.62 4.90 0.000 t值1.26 1.96 0.93 5.27 P值0.210 0.052 0.357 0.000

3 讨论

近年来，随着脊柱内镜技术的不断发展，椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症在临床上应用越来越广泛[3-6]。FENG等[5]认为，经皮椎间孔镜是治疗腰椎间盘突出症最好的手术方式，与传统开放髓核摘除术相比，具有几乎不损伤肌肉、韧带、椎板和小关节突等脊柱后部结构的优点，同时具有创伤小、恢复快和术后神经粘连少等理论优势，已经逐渐在国内得到推广和应用[7-9]。随着内镜技术的不断发展，椎间孔镜手术的适应范围正在逐渐扩大，已经由单纯的腰椎间盘突出症治疗，逐渐扩大到脊髓型颈椎病、腰椎椎管狭窄症和腰椎滑脱症等疾病的治疗。术中出血不可避免，少量出血时，电凝止血对手术没有或者影响较小，出血较多、电凝止血不易控制时，镜下无法提供清晰视野，会增加手术难度，增加术中副损伤及并发症可能，严重者甚至不得不放弃手术，影响了手术效果。因此，控制或者减少术中出血对椎间孔镜手术的顺利进行也有很大的意义。

通过临床实践及翻阅大量文献[10-13]，笔者总结椎间孔镜镜下出血的原因如下：①血压偏高：主要原因可能为术前或术中血压控制不佳、患者紧张情绪和腹压增加等；②凝血异常：主要为术前凝血功能异常、长期服用阿司匹林或氯吡格雷等抗凝药物、长期服用活血化瘀类中成药；③血管损伤出血：多为术中反复穿刺误伤椎管内静脉丛、椎间孔动静脉、腹腔静脉丛等所致；④骨面渗血：多为椎间孔扩大成形中磨除的上关节突骨面渗血；⑤止血不彻底。但目前关于止血药物在椎间孔镜手术中的应用报道较少。

醋酸去氨加压素作为凝血酶药物之一，为去氨加压素的醋酸盐，是人体血管加压素—精氨酸加压素（arginine，AVP）的衍生物。它具有抗利尿、止血作用的同时，也可明显降低血管收缩活性，消除了血压升高的副作用[2，14]。醋酸去氨加压素还具有平衡止血的独特优势，在促进血小板水平的同时，释放出组织纤维蛋白溶酶激活剂，从而在有效止血的同时，还可以避免血栓形成[14]，发挥出其促凝防栓的双保险作用。由于上述优点，醋酸去氨加压素已广泛应用于泌尿[14]、心血管[15]、消化[16]和骨骼肌肉[2]等系统的围手术期，以减少术中和术后出血。

本研究发现：①术后试验组患者APTT较对照组明显缩短，试验组患者术后APTT较术前也明显缩短（P＜0.01），说明去氨加压素能启动内源性凝血途径，缩短部分活化凝血活酶时间，促进凝血，达到止血的目的；②试验组患者PT术前与术后相比、试验组与对照组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），说明去氨加压素对外源性凝血途径无影响；③试验组患者镜下效果明显优于对照组（P=0.007），术中出血量及手术时间明显少于对照组，说明去氨加压素应用后，能有效减少术中出血量，降低手术难度，缩短手术时间；④两组患者术后均无血栓出现，说明去氨加压素并不会增加血栓风险。

去氨加压素应用于腰椎椎间孔镜手术中，可启动内源性凝血途径，缩短部分活化凝血活酶时间，促进凝血，达到止血的目的，对控制患者的术中出血有积极的意义，从而提高镜下效果，缩短手术时间，值得在临床上大力推广。但由于本研究样本量小，存在一定的选择偏倚等不足，可能对研究结果造成偏差，需要临床上大样本、多中心的研究证实。