急诊内镜手术对急性梗阻性化脓性胆管炎患者疗效及并发症发生率的影响

陈娓芳，熊宇，郭芳，牛彦锋，颜悦蓉

[1.华中科技大学同济医学院附属协和医院消化内科，湖北 武汉 430022；2.华中科技大学 同济医学院附属协和医院 普外科，湖北 武汉 430022；3.湖北文理学院附属医院 （襄阳市中心医院）消化内科，湖北 襄阳 441021]

急性梗阻性化脓性胆管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）属于消化内科常见的危重突发疾病，发病人群集中在中老年群体，发病率呈逐年增加趋势[1-2]。AOSC 发病具有一定的复杂性和多样性，治疗十分棘手。既往常规的外科手术治疗包括对患者进行减压引流、开腹胆道等方式，术中的危险系数较高，术后患者可能出现败血症及急性胰腺炎等并发症，严重时可导致患者死亡[3-4]。随着医疗技术的发展，急诊内镜手术逐渐代替常规的外科手术成为治疗AOSC的主要方式，在不进行开腹的前提下对患者进行治疗，大大减少了手术对患者的危害[5-6]。本研究对AOSC患者行常规手术治疗及急诊内镜治疗，取得了较好的疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月－2019年1月武汉协和医院消化内科和襄阳市中心医院消化内科诊治的104例AOSC患者的临床资料，根据治疗方法分为常规手术治疗（对照组）和急诊内镜手术治疗（研究组）。其中，对照组52例，男30例，女22例，年龄55～76岁，平均（56.4±0.8）岁；研究组52例，男32例，女20例，年龄52～73岁，平均（54.8±0.3）岁。对照组和研究组患者一般临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①经症状体征、影像学检查等确诊为AOSC；②凝血功能正常；③无严重心、脑、肺血管疾病史，无手术禁忌证。排除标准：排除合并其他急诊疾病、急性化脓性胆囊炎、重症胰腺炎及消化道穿孔等疾病，排除合并肝内胆管结石的患者。

1.2 治疗方法

对照组采取常规的手术治疗方式。行常规术前准备，术前禁食禁饮，密切监测心肺功能，做好术前准备。行胆囊切除术+胆总管探查术：将胆总管切开后，进行取石、冲洗等，根据患者胆总管直径，选择不同大小的T 管置入胆总管引流。术后常规进行支持对症及抗生素治疗，保持引流的通畅性。

研究组采取急诊内镜手术治疗方式（包括内镜下逆行胰胆管造影和乳头括约肌切开）。术前禁食禁饮，内镜下观察结石的位置，确定十二指肠乳头的位置，通过X 线透视下切开乳头。进行胆汁抽取前，先将胆道降压，再将造影剂注入，根据患者病情危急程度来选择合适的造影剂剂量。当胆结石直径＜1 cm时，可切开乳头括约肌或者使用扩张乳头括约肌球囊来取出结石；当胆结石的直径＞ 1 cm时，需切开乳头括约肌后进行取石，无法取出的大结石先使用机械碎石网篮将结石粉碎，然后取出。术后常规进行支持对症及抗生素治疗，保持引流的通畅性。

1.3 观察指标

统计两组患者的术后并发症发生率（败血症、急性胰腺炎、消化道出血和感染）、住院时间、肠胃恢复时间和腹部疼痛恢复时间。专业医护人员对两组患者进行生活质量评分（quality of life，QOL），包括身体状况、行为、社会活动和自评生活质量，满分为100分，分数越高表示患者的QOL 越高。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，行t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者并发症发生率比较

研究组患者术后总并发症发生率（败血症、急性胰腺炎、消化道出血和感染）明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者疗效指标比较

研究组患者住院时间、手术时间、肠胃恢复时间和腹部疼痛恢复时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者QOL评分比较

对照组患者治疗后QOL评分明显低于研究组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 两组患者炎性因子表达比较

两组患者治疗前炎性因子表达比较，差异无统计学意义；治疗后，研究组患者的白细胞介素-17（interleukin-17，IL-17）、白细胞介素-10（interleukin-10，IL-10）和肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）等炎性因子表达明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表1 两组患者并发症发生率比较例（%）Table1 Comparison of complications between the two groups n（%）

表2 两组患者疗效指标比较 （±s）Table2 Comparison of curative effects between the two groups （±s）

表2 两组患者疗效指标比较 （±s）Table2 Comparison of curative effects between the two groups （±s）

组别 住院时间/d 手术时间/h 肠胃恢复时间/d 腹部疼痛恢复时间/d对照组（n =52） 16.8±1.4 4.6±1.3 5.2±1.6 4.1±1.2研究组（n =52） 8.2±1.3 2.2±0.8 3.1±0.9 2.8±0.7 t值32.46 11.34 8.25 6.75 P值0.000 0.000 0.000 0.000

表3 两组患者QOL评分比较 （分，±s）Table3 Comparison of QOL score between the two groups （score，±s）

表3 两组患者QOL评分比较 （分，±s）Table3 Comparison of QOL score between the two groups （score，±s）

组别 身体状况 行为 自评生活质量 社会活动对照组（n =52） 治疗前 72.3±2.1 69.5±3.2 73.1±2.7 72.1±2.4 治疗后 77.2±2.4 74.6±2.6 77.5±3.2 75.4±3.7 t值11.08 8.92 7.58 5.39 P值0.000 0.000 0.000 0.000研究组（n =52） 治疗前 72.1±2.6 69.4±3.5 73.2±2.9 72.2±2.6 治疗后 81.3±3.8 83.3±5.8 83.9±6.3 81.3±4.9 t值14.41 14.79 11.13 11.83 P值0.000 0.000 0.000 0.000 t 组间治疗后值6.58 9.87 6.53 6.93 P 组间治疗后值0.000 0.000 0.000 0.000

表4 两组患者炎性因子表达比较 （±s）Table4 Comparison of inflammation factors between the two groups （±s）

表4 两组患者炎性因子表达比较 （±s）Table4 Comparison of inflammation factors between the two groups （±s）

组别IL-17/（μg/ml） IL-10/（mg/L） TNF-α/（mg/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组（n =52） 32.2±3.4 25.3±3.2 25.8±3.4 18.6±3.2 0.9±0.4 0.7±0.2研究组（n =52） 32.3±3.6 13.2±1.1 25.5±3.9 11.6±1.5 0.9±0.2 0.5±0.1 t值0.15 25.78 0.42 14.28 0.00 6.45 P值0.885 0.000 0.677 0.000 1.000 0.000

3 讨论

AOSC 是最常见的胆道外科疾病之一，发病机制主要是因为患者体内出现细菌感染和胆管梗阻，使胆管内压异常升高，损害了体内的肝胆血屏障，并使一些细菌滋生在血循环中，从而对肝胆系统造成严重的损害，并影响其他身体器官，导致全身性严重感染，是一种危重性疾病，除此之外，还伴随有多种并发症，且病情具有突发性[6]。AOSC 发生胆道梗阻的位置可以在肝内和肝外，会出现病情严重程度不同的腹痛与黄疸等。AOSC患者均会合并胆管炎等急性胆道感染。这对患者的生命健康造成极坏的影响[7]。由于病情的突发性和危重性，使患者遭受持续的弛张热，黄疸症状日渐加重，肝功能也出现障碍，神志模糊。而病情发展至严重阶段，会出现微循环障碍，体内的酸碱及水、电解质严重失衡，内环境稳态呈现代谢障碍，体内主要的脏器皆出现功能障碍。除此之外，AOSC与患者过度分泌炎症细胞因子和自身机体免疫机制过于激活息息相关，过多的炎症因子（TNF-α、IL-17和IL-10等）可能使患者机体的功能出现衰竭[8]。IL-17为前炎性因子的一种，本身对细胞的免疫调节和分泌发挥效用，在患者患病期间，体内的IL-17的表达将会比正常人高[9]。TNF-α 是抑炎因子的一种，激活T淋巴细胞来发挥其抑制作用。IL-10 作为一种具有广泛性的炎症因子，在AOSC 疾病中起到了关键的参与作用，与IL-17 因子一样，在AOSC患者体内表达水平明显升高。

外科手术是AOSC的常规治疗方式。术中通过胆总管切开取石及术后T 管引流等方法对患者进行治疗，病情可以得到一定的控制，但对于老年患者的治疗效果并不理想，且反复的手术会造成腹腔粘连，对肺部等相关的器官造成伤害[10-11]。急诊内镜手术属于微创手术的形式，近年来随着医疗技术的发展和进步，内镜手术操作逐渐成熟，相比较外科手术，急诊内镜手术时间短、创口小。对于老年患者来说，内镜手术并发症发生率较低，且术后肠胃功能影响小，能较快地进行正常饮食[12]。对于AOSC患者来说，取石后将鼻胆管放置，再进行胆管内清洗，能够减少炎症的出现，避免出现感染，即使取石失败，也可以先将鼻胆管放置，再根据患者的身体状况来选择合适的时间进行引流及取石，安全性较高[13-15]。本研究中，研究组术后并发症发生率低于对照组（P＜0.05）。住院时间和手术时间均短于对照组（P＜0.05），肠胃功能恢复时间和腹部疼痛恢复时间均少于对照组（P＜0.05）。采取急诊内镜手术对AOSC患者进行治疗，可以缩短手术时间和恢复时间，缓解了患者的病情，使患者在术后减少疾病的再次侵犯，取得了理想的疗效。

对患者进行手术治疗的同时，还应对患者进行日常心理干预治疗，以缓解患者的病情，因为负面情绪在一定程度上会影响患者的康复。AOSC患者由于遭受疾病的折磨和物质上的压力，容易给患者造成一定的心理负担，滋生焦虑、恐惧等负面情绪，不利于后期的治疗。这就要求医护人员及时对患者的不良情绪进行疏导，让患者处于一个平和的心态，同时帮助患者建立对治疗的信心，形成较为良好的医患关系，并指导患者进行术后康复治疗。其次，要注重患者的饮食护理，合理的健康饮食可以增强患者的体质，对患者日后的康复起到重要作用，嘱患者术后多食用低糖和低脂类食物，戒酒戒烟，以降低胆道结石导致的AOSC 发生率。本研究中，对照组的QOL评分低于研究组（P＜0.05），表明采取急诊内镜手术对AOSC患者进行治疗，能够一定程度上促进患者恢复，也有利于提升术后的护理有效性。

综上所述，采用急诊内镜手术对AOSC患者进行治疗，操作难度小于常规的手术方式，且疗效佳、并发症少，值得进一步在临床进行推广。