三维彩色高分辨率血流血管成像技术对凶险性前置胎盘合并胎盘植入的诊断价值

庄夏莲 吴秋梅 翁宗杰 刘 敏 凌 文

福建省妇幼保健院超声科，福建福州 350005

胎盘植入性疾病（PAS）是指滋养层细胞异常侵及部分或全部子宫肌层的一组疾病，又称为病理性粘连性胎盘。根据侵入的深度，可将其分为胎盘粘连（adherent placenta accreta）、胎盘植入（placenta increta）、穿透性胎盘植入（placenta percreta）。前次剖宫产与前置胎盘被认为是胎盘植入的独立高危因素[1]，因此凶险性前置胎盘较易合并PAS。目前常规产前超声检查在评估PAS的类型和植入的程度价值有限[2]。不同类型PAS其妊娠管理及预后大不相同，因此本研究旨在探讨3D-HD Flow技术在凶险性前置胎盘合并不同类型PAS的诊断及鉴别诊断能力。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2017年1月～2019年12月于我院就诊的中晚孕孕妇，均行3D-HD Flow超声检查及磁共振检查。纳入标准：（1）凶险性前置胎盘孕妇：有剖宫产史，本次妊娠合并前置胎盘；（2）子宫下段前壁肌层菲薄或显示不清；（3）无糖尿病、高血压等其他妊娠合并症者；（4）于我院分娩，有病理结果及手术结果。排除标准：（1）妊娠合并症者；（2）胎盘形态异常者；（3）检查前已经行双侧子宫动脉栓塞者。本研究经医院医学伦理委员会批准，孕妇签署知情同意书。

1.2 超声仪器与检查方法

采用GE voluson E8超声诊断仪器，配备4～8MHz三维腹部探头，以及3～9MHz三维阴道探头。嘱孕妇适度充盈膀胱，对胎儿进行常规超声检查后，重点观察胎盘的附着部位、胎盘下缘与宫颈内口之间的关系、观察胎盘内部回声及血流情况。其次观察子宫下段前壁的肌层连续性及厚度，以及胎盘后间隙区域、胎盘与子宫肌层、宫颈及周围组织的关系。在可疑胎盘植入部位启动3D HD live Flow技术，观察其周围血供的立体结构。孕龄较大者可经阴道补充扫查子宫下段以及胎盘与宫颈内口关系。同时储存图像，并分析记录超声检查结果。

1.3 MRI检查方法

采用GE公司1.5T核磁共振扫描仪，检查时采取仰卧位，对孕妇腹盆腔进行轴位、矢状位及冠状位扫描，由两名诊断师组成阅片小组，当诊断意见达成一致时记录结果。

1.4 诊断标准

参照PAS指南[3]，以胎盘绒毛粘连在子宫肌层诊断为胎盘粘连；以胎盘绒毛侵入子宫肌层诊断为胎盘植入；以胎盘绒毛侵入子宫肌层并穿透子宫全层诊断为胎盘穿透。以手术或病理结果为最终诊断依据，将产前超声诊断及MRI检查结果与临床诊断结果比较。

1.5 统计学方法

采用SPSS24.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

共纳入53例凶险性前置胎盘孕妇，年龄23～41岁，平均（31.8±4.9）岁，孕龄23～36周，距上次剖宫产后2～10年。均行剖宫产手术，分娩孕龄24～39周，1例宫内死胎，其余均为活胎。术后诊断非PAS 21例（39.6%），PAS 32例（60.4%），包括胎盘粘连10例（18.9%）；胎盘植入16例（30.2%），其中1例行子宫切除，11例行子宫动脉上行支结扎，4例仅进行子宫缝合；穿透性胎盘植入6例（11.3%），其中5例行子宫切除，1例行子宫缝合。

2.2 非PAS及不同类型PAS的3D-HD Flow超声声像图特点

图1 非PAS

图2 胎盘粘连

（1）非PAS的凶险型前置胎盘：胎盘后间隙可见，胎盘基底层血流完整，子宫浆膜面血流稀疏，两者分界清晰。见图1。（2）胎盘粘连：胎盘后间隙消失，胎盘基底层血流基本完整，子宫浆膜面血流稍增加，两者分界仍清晰，局部可见小沟通血管。见图2。（3）胎盘植入：胎盘后间隙消失，胎盘基底层血流不完整，子宫浆膜面血流稍丰富，两者局部分界不清，可见粗大的血管自子宫浆膜面伸入胎盘实质内。见图3。（4）穿透性胎盘植入：胎盘后间隙消失，胎盘基底层血流缺失，子宫浆膜面血流丰富，可见多条粗大的血管伸入胎盘实质内，见图4，穿透膀胱者可见子宫浆膜面血管同时穿入膀胱壁。

图3 胎盘植入

图4 穿透性胎盘植入

2.3 3D-HD Flow及MRI对PAS诊断效能

3D-HD Flow及MRI对PAS诊断的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值分别为93.8%、81.0%、88.2%、89.5%及93.8%、71.4%、83.3%、88.2%。两者之间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。3D-HD Flow及MRI对不同类型PAS诊断准确性均为75%，两者之间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表1 3D-HD Flow及MRI对非PAS及PAS诊断准确性比较[n（%）]

表2 3D-HD Flow及MRI对不同类型PAS诊断准确性比较[n（%）]

2.4 超声漏误诊分析

21例非PAS病例中，有4例超声诊断为胎盘粘连；10例胎盘粘连中，1例诊断为胎盘植入；16例胎盘植入，2例漏诊，2例诊断为胎盘粘连。6例穿透性胎盘植入，3例诊断为胎盘植入。

3 讨论

PAS发生的原因目前提出的假设是子宫瘢痕区域内膜-肌层的继发性缺陷导致正常蜕膜化失败，使绒毛锚定异常和滋养层浸润[4]。任何影响子宫内膜完整性的操作均与再次妊娠发生PAS有关，剖宫产是其中最主要原因。流行病学证据显示PAS发病率与剖宫产率直接相关[5]。剖宫产瘢痕处血液循环受阻，肌层缺陷，缺乏上皮再生，从而导致滋养层细胞迁移失败[6]。因此先前有剖宫产史随后妊娠时发生胎盘异常的风险增加2倍[7]。而前置胎盘与胎盘植入有相似的发病原因，因此前置胎盘易合并胎盘植入。

2016年欧洲工作组对已经病理生理证实的异常侵入性胎盘超声特征进行标准化描述[8]：子宫肌层变薄；胎盘后间隙消失；异常胎盘陷窝；膀胱壁中断；胎盘隆起；外生性包块；子宫膀胱血管增多；胎盘陷窝供应血管；桥接血管。尽管有很多文献对这些征象进行研究[9-10]，但是都没有特异性征象可以对PAS不同类型进行判断。而胎盘绒毛侵入程度及位置的判断对孕期管理十分重要，有助于计划及时选择性子宫切除术或者行动脉栓塞术，减少术中大出血[11]。

在妊娠状态子宫动脉发生不完全重构，丧失对血管活性化合物的反应，通过扩张形成低阻力血管网[12]，此外，瘢痕周围有新生血管形成。因此胎盘植入区域胎盘母体面呈高度血管化。有报道在胎盘植入和穿透病例中约有81%和75%的病例在胎盘床有过度血管生成[13]。有文献利用三维能量多普勒对子宫-胎盘之间的血流面积进行定量分析[14]，侵入性胎盘植入患者的血流面积明显高于对照组，但文中未描述各类型PAS血流面积是否有差异，且该方法受取样面积、仪器调节等影响，在实际工作中无法广泛应用。

3D-HD Flow技术利用高分辨率血流多普勒，能显示新生血管的低速血流及方向，不受血流速度及角度影响，还可以进行空间重构，判断血管增生的位置[15]。本研究运用3D-HD Flow技术，显示凶险性前置胎盘病例的胎盘基底层血流与子宫浆膜面血流之间分界是否清晰，以及两者之间是否有沟通血管，对PAS不同类型进行判断。其中超声误诊病例大部分为将胎盘植入病例诊断为胎盘粘连，或者将穿透性胎盘植入诊断为胎盘植入，低估植入深度。而磁共振误诊病例则高估植入深度，将非PAS诊断为胎盘粘连，或将胎盘粘连诊断为胎盘植入或穿透性植入。由于胎盘粘连、植入和穿透可同时存在于同一胎盘[16]，因此在同一患者可存在多种声像表现，发现有胎盘粘连仍需仔细检查有无更深入胎盘异常附着，对未发现子宫胎盘间粗大穿支血流者也不能排除没有植入，需结合二维声像图胎盘后间隙是否消失、子宫肌层是否连续以及膀胱壁回声是否中断等综合判断，从而避免漏诊或误诊。

本研究是既往工作经验总结，但穿透性胎盘植入病例数较少，其声像图特征及诊断准确性仍需在今后工作中验证。受胎儿遮挡及肠气干扰，超声对子宫底及后壁胎盘血流情况无法清晰显示，因此本研究仅选取凶险性前置胎盘的孕妇，对因其他子宫或宫腔手术引起的胎盘异常粘连诊断有一定局限，仍需要结合病史及磁共振检查来诊断。