正骨手法联合麝香追风止痛膏治疗膝骨关节炎的临床研究※

左 广 张皓翔 高天慈 杜双庆

(河北中医学院研究生院2018级硕士研究生，河北 石家庄 050091)

骨关节炎为临床常见病，其特征是关节软骨下骨质硬化、滑膜改变和滑膜润滑性下降[1]。膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)在所有骨关节炎中占比较大[2]，其发病机制尚不明确，现代医学认为主要与炎症因子、细胞合成与代谢等有关[3]。中药内服、外用等治疗手段在KOA的治疗中起着重要作用，另外针灸推拿、正骨手法等治疗方法也应用广泛[4-5]。2019-05—2020-02，我们采用正骨手法联合麝香追风止痛膏治疗KOA 54例，并与正骨手法治疗54例对照，观察疗效及对疼痛视觉模拟评分(VAS)、西安大略和麦克马斯特大学(WOMAC)骨关节炎指数评分的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部108例均为河北中医学院第一附属医院骨伤三科门诊KOA患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组54例(后退出1例)，男20例，女34例；年龄48～65岁，平均(56.98±7.08)岁；病程1～8年，平均(5.09±2.87)年；体质量指数21～30，平均25.16±3.79。对照组54例，男16例，女38例；年龄45～67岁，平均(56.87±7.32)岁；病程1～9年，平均(5.74±2.5)年；体质量指数21～31，平均24.9±3.81。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 西医诊断标准 参照《骨关节炎诊疗指南(2018年版)》[6]。①近1个月内反复的膝关节疼痛；②X线片(站立位或负重位)示关节间隙变窄，软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节边缘骨赘形成；③年龄≥50岁；④晨僵时间≤30 min；⑤活动时有骨摩擦音(感)。满足诊断标准①以及②③④⑤条中的任意2条，可诊断为KOA。

1.2.2 纳入标准 ①符合上述西医诊断标准；②近期(2周)无非甾体类抗炎药物应用史，未接受其他方式治疗；③年龄40～70岁；④患者依从性强，配合治疗；⑤患者均签署知情同意书；⑥试验方案经河北中医学院第一附属医院医学伦理委员会审查通过。

1.2.3 排除标准 ①膝关节手术史；②对试验药物过敏的患者；③同时患有风湿、肿瘤、化脓、结核或伴有代谢性疾病的患者；④合并有肝、肾、严重心脑血管疾病及精神病患者；⑤妊娠期及哺乳期女性；⑥患有严重骨质疏松症。

1.2.4 剔除标准 凡不符合纳入标准而被误纳入的病例，符合纳入标准而纳入后未曾用药的病例及对本观察相关药物过敏者，患者依从性差、发生严重并发症或特殊生理变化等不宜继续接受本研究治疗方案，以及未按规定用药者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予正骨疗法。医者首先对患者下肢前侧、大腿后侧(臀大肌至跟腱)使用按、揉等理筋手法进行松解，再针对大腿内侧肌群进行松解，每次10 min，在进行正骨治疗前，向患者解释，取得配合，寻找腰部压痛点，然后使用按、揉法以放松局部肌肉，协助患者于正骨椅上取适宜体位，术者触摸棘突病变位置，例如病变部位棘突向左偏，嘱患者左手放于头部，术者右手拇指按住左偏的棘突进行定点，左手则自患者左侧的腋下向前拉住患者右肩，弯曲患者腰椎，使力点到达拇指所按部位，同时向左侧进行旋转，当出现指下有力的传动感、伴有“喀嗒”声后，施术完毕。正骨治疗每2 d 1次。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上予麝香追风止痛膏(重庆希尔安药业有限公司，国药准字Z20027408)贴于膝关节患处，每日1次，每次8 h。

1.3.3 疗程及其他 2组均治疗2周，用药期间忌食辛辣、油腻之品。

1.4 观察指标 ①2组治疗前后采用疼痛VAS[7]评价患者疼痛情况。在纸上画一10 cm的直线，两端分别标注0(无痛)和10(最剧烈的疼痛)，最高分为10分。患者根据具体情况自行标注代表疼痛程度的点。②2组治疗前后采用WOMAC骨关节炎指数[8]评价膝关节功能，对疼痛(行走、上下楼梯、站立等)、僵硬(早起、休息期间等)及躯体功能(行走、上下公交车、弯腰、购物等)进行评分，满分96分，得分越低说明功能越好。③不良反应观察。治疗期间注意观察膏药贴敷处的皮肤变化。

1.5 疗效标准 治愈：疼痛VAS 0分，关节活动功能恢复正常；显效：疼痛VAS 0～2分，活动功能基本恢复正常；有效：疼痛VAS 0～3分，活动功能较治疗前有好转；无效：VAS评分无变化，关节功能无变化[6]。

2 结 果

2.1 2组治疗前及治疗1周、2周疼痛VAS比较 见表1。

表1 2组治疗前及治疗1周、2周疼痛VAS比较 分，

由表1可见，治疗1、2周后2组疼痛VAS均较本组治疗前降低(P<0.05)，治疗2周后较本组治疗1周降低(P<0.05)，且治疗1、2周后治疗组均低于对照组同期(P<0.05)。

2.2 2组治疗前后WOMAC骨关节炎指数评分比较 见表2。

表2 2组治疗前后WOMAC骨关节炎指数评分比较 分，

由表2可见，治疗后2组WOMAC骨关节炎指数各项评分及总分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗后治疗组均低于对照组(P<0.05)。

2.3 2组疗效比较 见表3。

表3 2组疗效比较 例

由表3可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.4 不良反应 治疗组2例出现瘙痒、红疹等皮肤过敏现象，暂停用药1～2 d后不良反应减轻，未影响疗效观察。

3 讨 论

KOA受年龄增长的影响较大，以膝关节软骨退变为主要特征，患者膝关节负重困难，肢体残疾，关节肿痛、变形、活动受限为其主要临床症状[9]。《骨关节炎诊疗指南(2018年版)》[5]指出，针对KOA的治疗应分阶梯、个体化治疗，针对不同程度的病情采取相应的治疗措施，以达到缓解疼痛、减轻活动受限的目的。现代医学通常采取口服药物或手术治疗，近期新的方法如冲击波、基因治疗等也相继有学者报道[10]。临床中，药物治疗在慢性肌肉骨骼疼痛的管理中发挥着举足轻重的作用，如非甾体类消炎镇痛药、肌肉松弛剂等[11]。但常规口服非甾体类抗炎药物治疗KOA疗程长，副作用大，会增加上消化道、脑、肾、心血管疾病的风险。故寻求中医特色疗法，特别是中医外治法，对KOA的治疗意义重大。

KOA属中医学“痹证”范畴。中医学认为，KOA多与外感风、寒、湿邪，年老体衰等因素有关，责之肝肾不足，而又外邪侵袭，属本虚标实证。《景岳全书》亦曰：“痹者，闭也，以气血为邪所闭，不得通行而病也。”患者年老，气血亏虚，肝肾不足，复感风、寒、湿等外邪，邪气闭阻经络，气血运行不利，不通则痛。《素问·痹论》云“痹，其时有死者……其入脏者死；其留连筋骨间者，疼久；其留皮肤者，易已”，这是基本符合KOA的病程发展的，较早地控制患者膝关节肿痛、活动不利等症状，可提高患者生活质量，使患者避免行手术治疗。《素问·阴阳应象大论》云:“气伤痛,形伤肿。”《内经》中“气与形”亦言“气与血”，临床观察所见，KOA患者初期出现膝关节肿痛，进而出现活动不利，因此有必要在疾病早期进行干预，以减缓病程进展。治疗原则为温通经脉，散寒止痛。本研究中麝香追风止痛膏由松香、凡士林、羊毛脂等作为基质，麝香追风止痛流浸膏(人工麝香、生草乌、生川乌、乳香、没药、马钱子、肉桂、香加皮、积雪草、骨碎补)为主要成分，辅以薄荷脑、颠茄流浸膏等[12]。《难经·二十二难》曰“血得温而行，得寒而凝”，《素问·调经论》也认为“气血者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之”。麝香追风止痛膏中以人工麝香、川乌、草乌、马钱子辛温之品温经除寒；再加人工麝香之走窜与草乌、川乌、肉桂之辛温配伍，能通诸窍之不利，开经络之壅遏；乳香、没药乃宣通脏腑、流通经络之要药；香加皮祛风湿，强筋骨；积雪草消肿利湿止痛；骨碎补为伤科要药，可活血续伤，补肾强骨。诸药合用，共奏祛风除湿、温经散寒止痛之功效[13]。麝香追风止痛膏临床使用时，有效药物成分通过表皮渗透作用发挥局部治疗作用。中药橡胶膏剂是一种经过改良的药物透皮制剂，与散剂等传统剂型相比，可改善患者顺应性，使用方便[14]。中医正骨手法在治疗KOA方面主要以纠正小关节错位，调整人体脊柱—骨盆—膝关节结构力线，纠正不良应力，以及改善膝关节的受力点，恢复膝关节内外平衡，从整体出发，正骨筋柔[15]。

本研究结果显示，2组治疗后疼痛VAS、WOMAC骨关节炎指数评分均降低(P<0.05)，治疗组均低于对照组(P<0.05)；治疗组临床疗效优于对照组(P<0.05)。说明麝香追风止痛膏可有效改善患者疼痛症状及关节功能，增强正骨手法治疗KOA的疗效。此外，治疗组有2例出现轻度皮肤过敏现象，但未影响治疗。说明麝香追风止痛膏临床应用安全。

综上所述，正骨手法联合麝香追风止痛膏治疗KOA疗效确切，且不良反应少，值得临床推广。然而本研究也存在一些不足，例如样本量较少，缺少安全性评估，也缺乏大样本远期疗效研究。