崇州市创新实施医保基金监管“围栏工程”

2019年2月，成都崇州市医疗保障局成立后坚持以人民为中心的发展思想，严格落实国家、省、成都市各级关于打击欺诈骗保、强化基金监管的重大决策部署，立足当前医保基金监管难点、痛点、堵点，着力制度建设、科技监管和第三方监管，探索实施医保基金监管“围栏工程”，实现精准监管、靶向监管、全方位监管，提高了医保基金使用管理安全性、有效性，看好管好了老百姓的“救命钱”，确保“好钢用在刀刃上”。

坚持问题导向，扎紧“制度围栏”

崇州市医疗保障局认真剖析近年各地发生的欺诈骗取医保基金违纪违规问题，深入反思、举一反三，找准“栏洞”，堵塞“漏洞”，密织“网眼”。一是坚持问题导向查“短板”。针对人工干预、自由裁量等容易“破线”的点位，查找权力运行、制度机制、监督管理等方面的漏洞，“对症”梳理排查医保基金运行风险点位34个，医保基金总控分配、基金拨付等权力事项50个。对一级风险岗位进行抽查审计，进一步明晰权责清单、规范权责要素。二是聚焦关键节点堵“漏洞”。紧盯特殊权限，建立计算机特殊业务权限管理机制，对零星支付、基本医疗特殊报销登记等7项特殊业务，推出 “4定3审2查”工作法（“4定”指定员、定岗、定责、定权限；“3审”指初审、复审、终审三个步骤；“2查”指核查手工台账、核查系统操作数据），实现权限管理与业务经办相互制约、相互印证；紧盯稽核权限，完善“双随机一公开”机制，形成“数据分析—任务生成—任务提交—集体讨论—任务下达—稽核检查”闭合式业务流程，严格查、处分离，有效杜绝“人情执法”“选择性执法”。 三是健全制度密“网眼”。制定出台医保业务经办工作规程、业务经办风险点及风险防控措施、医保基金运行预警制度等20余项制度机制，进一步扎紧制度“笼子”，有效预防和化解医保基金运行风险。

提升治理能力，打造“电子围栏”

针对基金监管呈现出“人”多、“点”多、“钱”多，监管人员少、调查取证难、实时监管难、违规标准界定难的突出矛盾，崇州市医疗保障局创新打造“电子围栏”，通过“远程监控＋智能比对”，实现精准监督、实时“报警”，有效控制医疗费用不合理增长。2019年，基本医疗保险次均费用、住院人次、统筹支付增长率分别同比下降5.98%、6.85%和14.19%。一是全过程电子“预警”。自主开发全省首个“红黄预警智能分析系统”，通过自定义条件的数据对比，对定点医疗机构次均支付、总控费用、就诊人次、在床率等重点指标进行智能分析和自动预警，形成“红黄预警告知书”，责令黄色预警单位自查自纠，对红色预警单位开展重点监督检查。2019年以来，发出“红黄预警告知书”36份，责令限期整改133家次、暂停拨付129家次、中止医保服务协议43家次。二是全覆盖电子“监控”。全省首创建成定点零售药店远程视频监控系统，实现对455家定点零售药店的全程监管和可追溯监管，消除监管盲区。2019年，全市定点零售药店违规违约行为同比下降39%。三是全时段电子“筛查”。首批设立成都医保智能监控分中心，实时对全市定点医药机构医疗数据进行在线筛查“把脉”，并根据疑点数据开展稽核检查。2019年，追回违规和违约金额130余万元。

强化多元参与，构建“联动围栏”

完善医保基金信息披露制度和举报奖励制度，定期向社会披露医保基金运行情况，积极引入“第三方”力量开展监督，构建多元参与、共治共享的良好格局。一是引入第三方协同监管。招标引入第三方商业保险公司开展城乡大病保险、大病互助补充保险经办，通过“社商”合作模式，探索第三方协同监管。截至目前，第三方商保公司参与专项监督检查175次，查实违规问题91个。二是开展第三方专项审计。引入第三方会计师事务所，对32家定点医疗机构医保费用进行专项审计，并追回相关违规金额。三是组建第三方专家团队。组建涵盖医学、药学等多个专业的第三方专家库，参与医保审核、稽核检查、智能审核规则设置等工作，发现并督促处理问题173个。四是主动接受第三方社会监督。畅通群众举报投诉绿色通道，全年受理并解决群众诉求340个。参加“阳光问责问廉坝坝会”，现场收集解答群众反映的问题18个。

崇州市医疗保障局通过实施医保基金监管“围栏工程”，坚决整治不规范诊疗行为和欺诈骗保行为，不断提高医保基金使用管理安全性、有效性，确保老百姓的“救命钱”用在刀刃上，基层群众的获得感、幸福感和满意度不断提升。