构建医保诚信体系 筑牢基金安全防线

文/夏晓淼

开展医疗保障领域诚信体系建设，以促进医保相关主体不断规范自身行为，维护基金安全平稳运行。

近年来，各地医疗保障领域欺诈骗保案件频发，医保领域诚信缺失现象严重，极大浪费了医疗资源，危害了广大参保群众的切身利益。

医保基金监管的既往探索

为促使定点医疗机构自我约束和规范服务行为，成都市温江区医疗保障局于2013年与西南财大保险学院合作成立课题组，整合内部科室监管职能，从网络指标监控、日常管理、专项考核及第三方监督四个方面探索性开展定点医疗机构量化考评分级管理，将考评结果与次年总控分配、次均指标挂钩。但在当前新形势下，原有量化考评分级管理已无法适应医保监管需求。

医保诚信体系建设情况

按照中央及省市区要求，结合近年医保基金监管典型案例，以及开展的量化考评分级管理，温江区医保局探索性开展了医疗保障领域诚信体系建设，以促进医保相关主体不断规范自身行为，提高医疗保障领域诚信水平，维护基金安全平稳运行。

中心目标。通过全面推进信用评价机制、监督机制、守信激励机制和失信惩戒机制，建成具有信息征集和共享功能的信用联合奖惩系统，全面覆盖医疗保障相关行业及个人，最终实现四个目标：即定点医药机构自我管理增强、医保医师诚信执业，回归医疗的本质；参保人员及医疗救助对象依病情求医问诊据实报销医疗费用；用人单位、中介等第三方机构依法依规提供真实有效的服务。最终提升医疗保障治理体系和治理能力现代化水平。

实施路径。一是记分制管理。对定点医药机构、医保医师建立以费用控制、扶贫、规范执业等为主的加分指标，以违规违约行为、部门查处情况等为主的扣分指标，通过52项加扣分指标，按年度分值确定相应等级，实施分类分级的管理。二是黑名单管理。对参保群众、第三方机构实行一票否决制，列出弄虚作假、泄密等15项违规违法行为。三是信用修复。为鼓励失信主体实行自我纠错，建立相应的信用修复机制，实现信用评定的动态管理。

结果运用。一是对医疗机构及医保医师实行激励惩戒机制。对信用记录较好的，上调定点医疗机构次年总控指标，对机构及医保医师给予降低抽查频率和巡查频次，并与绩效考核、评优评先、职称评定挂钩；对信用记录较差的，下调定点医疗机构次年总控指标，增加抽查次数和巡查频次、抄送行业主管部门、暂停医保服务、解除医保服务协议等。二是对参保人、用人单位等第三方机构实行惩戒机制。即纳入信用“黑名单”管理，抄送行业主管部门或暂停刷卡结算。

医保诚信体系建设创新突破点

一是监管范围突破。将医药机构、医保医师、第三方机构、参保人等医保相关利益方全部纳入监管范围，实现监管对象全覆盖，有效遏制医保领域存在的失信违规问题，确保医保基金安全平稳运行。二是考评机制突破。医保诚信体系建设将定点医药机构和医保医师的社会服务行为、费用控制等作为加分指标，通过加分激励机制，充分调动其自我规范的积极性。三是结果运用突破。将考评结果向社会公示，并与卫健、市场监管等相关单位实行信息互通、评价结果互认，形成跨部门、跨行业、跨区域联合惩戒机制，最终实现“一处失信，处处受限”。

医保诚信体系建设取得的成效

温江区医保基金监管信用体系建设试点方案自2019年9月实施以来取得了初步成效。一是诚信意识初步建立。2019年9月起，区内定点医药机构、医保医师相继与区医保局签订了诚信管理和诚信执业《承诺书》，为诚信体系建设工作的开展打下坚实基础。二是定点零售药店管理更规范。随着医保诚信体系实施后，药店均设置专区专柜摆放非医保卡结算商品，并摆放“非医保卡支付区”的标志。三是违约行为得到进一步遏制。随着诚信体系建设的实行，各定点医药机构自我约束意识加强，各类违规行为明显呈下降趋势，基金不合理支出得到有效遏制。