经皮椎间孔内窥镜下靶向穿刺椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症

宋军旗

河南淇县人民医院 淇县 456750

腰椎间盘突出症(LDH)是在自身存在椎间盘退变等基础上和急性损伤或慢性腰肌劳损等外力的作用下，纤维环出现破裂及髓核突出刺激或神经根、血管或脊髓等组织受到压迫引起以腰腿痛为主要临床症状的一种骨科常见疾病。可对患者的生活质量产生严重影响。随着近年脊柱内镜技术的发展以及手术技术的改善和成熟，脊柱微创手术逐渐在临床得到广泛应用[1]。选择2017-02—2018-01间我院收治的48例腰椎间盘突出症患者，均予以经皮椎间孔内窥镜下靶向穿刺椎间盘切除术(PTED)，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料48例患者术前依据病史、临床表现和X线、CT、MRI等影像学检查明确诊断。均为单节段腰椎间盘突出症，经保守治疗后无效或反复发作。椎间盘突出类型：外侧型29例，脊柱旁中央型15例，游离型14 例。病变位置：L4～L518 例，L5～S130 例。排除：(1)腰椎不稳或滑脱。(2)椎间盘钙化或椎体后缘离断。(3)脊柱肿瘤。(4)妊娠妇女。(5)凝血功能或者精神障碍者。其中男27 例，女21例；年龄19～69 岁；平均56.47岁。病程3个月～4 a，平均2.68 a。

1.2治疗方法依据X线正侧位片、CT、MRI检查结果，确定椎间盘突出的位置、方向、是否游离、与神经根对应的位置关系和是否存在脊柱畸形及骨质受损。根据病变部位的病理类型，确定PELD术穿刺的靶点、进针点及走向。常规消毒、铺巾，1%利多卡因10 mL经穿刺点逐层浸润麻醉。在C型臂X线机透视下用18G穿刺针穿刺至目标靶点，抽出针芯，置入导丝。进针点皮肤做一长度约7 mm的切口,沿导丝依次扩张建立工作管道至达靶点。置入内窥镜，持续冲洗术区使突出的髓核组织结构完全显露。应用髓核钳和髓核剪将突出的髓核及退变的纤维环等组织摘除后[2]，对受压神经根行松解、减压。采用双极低温射频止血，缝合皮肤切口，无菌敷贴予以覆盖包扎。常规应用抗生素预防感染3～5 d。卧床休息3 d后，硬腰围保护下下床活动，8周内避免重物、伸张身体。

1.3观察指标及疗效评判标准(1)手术时间、术中出血量、术后并发症。(2)术后2个月及12个月时采用疼痛视觉模拟评分(VAS)评价患者腰、腿痛的缓解情况。分值范围为0～10分，分数越高表示疼痛越剧烈。采用Oswestry 功能障碍指数(ODI)对腰部功能进行评价，包括日常活动能力等10 个方面，每个方面5分。分数越高表示功能障碍越严重。(3)术后12个月依据Macnab 标准评估总优良率。优：症状全部消失，可以正常生活。良：偶尔有疼痛，但不影响生活。中：临床症状较前有所消除，但不明显，疼痛时有发生，需药物维持。差：临床症状无明显改善或加重，日常生活受限严重。

2 结果

2.1手术时间等指标48例患者均成功完成手术，手术时间为(51.85±6.20)min，术中出血量为(40.26±7.60)mL。未发生脑脊液漏、硬脑膜微小撕裂、神经受损等并发症。

2.2随访情况出院后随访10～12个月，术后2个月及12个月时，患者的腰、腿痛VAS评分及ODI指数均较术前明显改善，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

术后12个月时依据Macnab 标准评价治疗效果。本组优29例，良13例，中6例。优良率为87.50%(42/48)。随访期间，未出现复发病例。

表1 不同时间点腰痛、腿痛VAS评分及ODI

注：*P<0.05

3 体会

LDH经过局部按摩、牵引、封闭等保守治疗3～6个月效果不佳时，需及时手术干预。传统开窗手术技术成熟、效果可靠，但手术创伤大、术后疼痛等症状缓解慢，临床应用受到较大限制。椎间盘内减压术(YESS)和椎间孔内神经根减压术 (TESSYS) 虽然在临床广泛应用，但存在适应证窄、手术视野狭小等不足；而且仅能在透视下进行，缺乏三维概念。故存在脱出及游离的髓核组织摘除困难性大、复发率较高等缺陷[3]。

PTED是一种新兴的经皮穿刺手术。其在术前明确椎间盘突出的位置，精准定位穿刺靶点；然后通过旋转工作管道彻底清除突出及已退变未突出或游离的椎间盘组织，避免因手术中定位不准确、修剪椎间盘不精细等而影响治疗效果和复发率[4]。但此项技术要求手术医生需具有熟练的操作技巧和丰富的实践经验，才能有效降低穿刺偏差和神经解压不彻底等风险。故应由技术娴熟经验丰富的高年资医生施术，以保证手术的安全性。