两种不同术式治疗高血压脑出血效果比较

陈巍

河南兰考县中心医院神经外科 兰考 475300

脑出血是一种最为严重的高血压并发症[1]。有研究指出，脑出血30 min内即可形成血肿，若未及时清除血肿，则血肿凝结、液化、分解产生的凝血酶、血红蛋白等物质可导致更为严重的继发性损伤。因此，及时清除血肿，对改善患者的预后至关重要[2-3]。选取2015-12—2018-12间我院收治的72例高血压脑出血患者，分别采取开窗血肿清除术和微创钻孔引流术。现对疗效进行分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组72 例患者的病史、症状、体征及头颅CT检查结果均符合高血压脑出血的诊断标准[4]。出血部位：基底节区45例，脑叶17例，破入脑室10例。出血量：22 ～70 mL，平均48.6 mL。格拉斯哥昏迷评分(GCS)：3～5分11例, 6～8分14例，9～12分33例，13～15分14例。无重要器官严重功能不全。排除脑动静脉畸形、动脉瘤等非高血压所致的脑出血。患者及其家属均签署知情同意书，依据术式不同分为2组，各36例。对照组：男21例，女15例；年龄43～75岁，平均56.46岁。高血压病史3～17 a，平均9.64 a。观察组：男22例，女14例；年龄42～76岁，平均57.25岁。高血压病史4～16 a，平均9.42 a。2组患者的一般资料比较，差异无统计学意义，有可比性(P>0.05)。

1.2方法[5-6]对照组行开窗血肿清除术，观察组行微创钻孔引流术。术后2组均给予降颅压、抗感染、营养脑神经、改善脑循环及营养支持等措施。

1.2.1 开窗血肿清除术 全身麻醉，根据头颅CT结果定位并选择相应切口。颅骨钻孔做3～4 cm骨窗，“+”字切开、悬吊硬脑膜，脑针穿刺进入血肿抽血减压。电凝切开皮层进入血肿腔。直视下清除血肿、电凝止血，留置引流管，逐层缝闭切口。

1.2.2 微创钻孔引流术 依据头颅CT检查结果确定血肿最大层面的中心位置(靶点)及穿刺点、方向和深度。局麻下通过穿刺点皮肤切口应用颅骨钻做骨孔，骨孔内“+”字切开硬脑膜。将脑针按照确定的方向和深度避开主要功能区域及血管穿刺进入靶点。退出针芯，将脑穿针外套管(引流管)接注射器抽吸血肿，首次抽吸量以血肿的50%左右为宜，缝合切口，固定引流管。注入生理盐水5 mL+尿激酶2万单位后闭管接引流袋，2～4 h开放引流管，2次/d。术后定期复查头颅CT，血肿消除80%以上后可拔除引流管。

1.3观察指标及疗效评定标准(1)以格拉斯哥预后量表(GOS)评价预后效果(良好：生活可自理，神经功能基本恢复正常。中度残疾：生活可自理，有轻度神经功能障碍。重要度残疾：生活不可完全自理，存在神经功能障碍。植物生存：丧失生活能力，仅有肢体反射性反应。病死。良好率和中度残疾率之和为有效率)。(2)并发症(颅内感染、肺部感染、再出血)。(3)术前和术后两周的神经功能缺损评分、日常生活活动能力(ADL)评分。

2 结果

2.1预后效果观察组患者预后效果优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组预后效果比较[n (%)]

2.2并发症发生率观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组预并发症发生率比较[n(%)]

2.3神经功能缺损和ADL评分术前2组患者的神经功能缺损和ADL评分无显著差异(P>0.05)；术后2周2组患者的上述评分均较术前明显改善，但观察组改善效果优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组神经功能缺损和ADL评分比较分)

3 讨论

随着我国老年人口的增加，高血压脑出血的发病率呈上升趋势。高血压脑出血起病急、进展快、短时间可出现颅内压持续升高；加之血肿分解产生的5-羟色胺、自由基等，可引起诸多继发性损害而危及患者生命，故需及时清除血肿、降低颅内压，预防病情进一步发展。手术是目前治疗高血压脑出血的重要方法。

开窗血肿清除术和微创钻孔引流术是临床常用的两种治疗高血压脑出血的术式。开窗血肿清除术术野显露充分，便于清除血肿、止血和降低颅内压。但创伤较大，尤其是并存多种疾病的老年患者，术后并发症较多，不利于神经功能的恢复和日常生活活动能力的改善。随着近年来微创技术的普及及发展，微创钻孔引流术已广泛用于高血压脑出血的治疗。其主要优势有：(1)无需全身麻醉和开颅，操作简单易行，对正常脑组织损伤小，尤其适用于老年患者。(2)在相对密闭的环境内操作，脑组织基本未与外界接触，有利于减少感染发生率。(3)手术操作无盲区，可酌情进行多次抽吸，能有效减轻占位效应，有利于神经功能的恢复和日常生活活动能力的改善。我们的观察结果亦显示，行微创钻孔引流术患者的预后效果、并发症总发生率及术后神经功能缺损和ADL评分均显著优于行开窗血肿清除术的患者，与有关研究的结果一致[7]。

由于微创钻孔引流术无法在直视下进行止血，故在施术中须注意：(1)严格掌握适应证，对于出血量较大，特别是已形成脑疝等患者应禁忌使用。(2)术前应通过CT对血肿进行精确定位，避开重要功能区设计穿刺路线。(3)首次抽吸量以血肿的50%左右为宜。规范应用尿激酶和进行抽吸。定期复查头颅CT，血肿消除80%以上后及时拔除引流管。