腹腔镜联合胆道镜与开腹手术治疗胆总管结石合并胆囊结石的效果比较

段鑫鑫 赵永福 赵坤 吕应浩 吴胜源 吴昊程

郑州大学第一附属医院肝胆外科 郑州 450052

胆总管结石合并胆囊结石是普通外科的常见病、多发病[1]。主要临床表现为腹痛、黄疸、发热，严重者可出现休克和精神神经症状而危及患者生命[2]。手术是主要的治疗方法，包括开腹胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术(OCTD)，以及经腹腔镜胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术(LCTD)[3]。现选取2014-06—2019-06间我院行腹腔镜联合胆道镜与开腹手术治疗胆总管结石合并胆囊结石共120例患者的临床资料，进行回顾性分析，以比较两术式的安全性及有效性。报道如下。

1 材料与方法

1.1一般资料本组120例患者均经超声和(或)CT、MRCP等检查确诊，并符合相关手术适应证。患者及其家属均签署知情同意书。将行腹腔镜联合胆道镜手术的患者作为双镜联合组，将行开腹手术的患者作为开腹组，各60例。2组患者的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。见表1。

1.2手术方法完善术前常规检查和准备后，均在全麻下施术。双镜联合组：脐缘下作弧形切口1 cm，置入气腹针，建立CO2气腹，维持腹压10～13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa) ，置入12 mm Trocar 及腹腔镜。于剑突下3 cm置入12 mm Trocar作为第1操作孔，于右腋前线肋缘下交界处下方置入5 mm Trocar作为第2操作孔，于右锁骨中线肋缘下2 cm置入5 mm Trocar作为第3操作孔。解剖胆囊三角，分离胆囊管、胆囊动脉，用可吸收夹夹闭胆囊动脉并离断。胆囊管夹闭后可暂不离断，用于牵引胆总管。沿胆总管走行切开胆管，吸引器吸净胆汁后，应用胆道镜探查胆管，取出结石，确定无结石残留后留置T管、缝合固定。冲洗T管无胆汁外渗后常规切除胆囊。生理盐水冲洗腹腔，胆囊窝处放置腹腔引流管，于右腋前线穿刺孔引出并固定，T管由右锁骨中线穿刺孔引出并固定。开腹组经右肋缘下斜切口实施胆囊切除，并利用胆道镜完成胆总管探查取石、T管引流术。2组术后30～40 d行T管造影检查，如胆总管下端通畅，无结石残余，则拔除T管[4]。

表1 2组患者的一般资料比较

1.3观察指标(1)手术切口长度、术中出血量、手术用时，以及术后下床活动时间、肛门恢复排气时间、住院时间、并发症(胆汁渗漏、切口脂肪液化、胆道感染等)及住院总费用。(2)随访6个月，通过影像学检查，观察术后残石率及结石复发情况。

2 结果

2.1手术时间等指标双镜联合组手术时间长于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)，但其术中出血量、切口长度，以及术后下床时间、肛门恢复排气时间、住院时间均优于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者均顺利完成手术。住院总花费差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组手术时间等指标比较

2.22组并发症及随访结果比较双镜联合组术后发生并发症5例(8.3%)，其中胆瘘3例、切口脂肪液化2例；开腹组术后发生并发症13例(21.7%)，其中胆瘘1例、切口脂肪液化12例。均予以充分引流、换药等对症治疗后痊愈。双镜联合组并发症发生率明显低于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)。随访6个月，双镜联合组结石残余1例(1.7%)，开腹组结石残余4例(6.7%)，2组差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

胆总管结石合并胆囊结石是普通外科的常见病、多发病，OCTD、LCTD、Oddi括约肌切开术(EST)是临床常用的三种术式[5]。EST不仅需分期手术，而且有并发出血、急性胰腺炎的风险；由于破坏了Oddi括约肌功能，还可出现胆管炎反复发作，及远期结石复发的可能[6]。近年来，随着微创技术的发展和普及，腹腔镜联合胆道镜已广泛用于胆总管结石合并胆囊结石的治疗[7]。与传统开腹手术比较，腹腔镜联合胆道镜手术具有创伤小、出血少、切口感染率低及术后恢复快等优势，目前已成为首选的术式。对于诊断明确的胆总管结石合并胆囊结石患者，只要生命体征平稳，各器官功能正常，无胆道狭窄，均可行腹腔镜联合胆道镜取石术[8-9]。

我们的资料亦显示，虽然双镜联合组的手术时间长于开腹组，但其术中出血量、切口长度，以及术后下床时间、肛门恢复排气时间、术后并发症发生率及住院时间均优于开腹组。而且2组患者的住院总花费和远期效果无显著差异。其原因主要是：(1)双镜联合手术在相对密闭的环境中进行操作，对腹腔内其他脏器的影响较小[10]。(2)腔镜具有放大效应，操作更精细，止血更彻底。(3)手术创伤小，对机体的免疫功能的影响小，应激反应轻微[11]。

胆瘘是腹腔镜联合胆道镜取石术的主要并发症，与术者腹腔镜及胆道镜的操作技巧、熟练程度及腔镜下缝合打结技术有关，因此术者平时应加强腹腔镜、胆道镜的基本功训练。术中规范进行手术操作，如缝合胆总管时可将弧形针稍微掰直，以便夹持缝针；要做到全层缝合，确保缝合胆总管黏膜；进针边距应超过胆总管壁受热传导损伤处1～2mm，避免术后胆总管切口边缘坏死，引发胆瘘；留置T管缝合后，应经T管注水检查，明确缝合处无胆汁渗漏[12]。

需注意：(1)对于特定患者，如合并重症胆管炎、胆源性胰腺炎而全身状况不佳、需迅速解除胆道梗阻的患者，可先行EST[13]。(2)若术中发生腔镜下难以处理的意外情况时，应果断中转开腹手术，以保证患者的生命安全。