影响甲状腺乳头状癌颈侧淋巴结转移的高危因素

曾怀震 郑高平 唐玉玲

广东云浮市人民医院 云浮 527300

约有85%的甲状腺癌为甲状腺乳头状癌(papillary thyroid cancer，PTC)，PTC生长缓慢，可局限于甲状腺内数年。环境、遗传、激素、桥本甲状腺炎等因素均可导致PTC的发生[1]。PTC可经腺体内淋巴管向其他部位转移，其中颈侧淋巴结转移率为20%～89%，并具有隐匿性、跳跃性、男性为高发人群等特征[2]。PTC的大小、瘤位置、侵及范围，以及合并结节性甲状腺肿、桥本甲状腺炎均为颈侧淋巴结转移的高危因素[3]。选择2011-01—2018-03间在我院接受手术的120例PTC患者，对其临床资料进行回顾性分析，以评估影响PTC颈侧淋巴结转移的高危因素，为制订相应的手术方案提供理论依据。

1 资料与方法

1.1一般资料本组120例患者中，男16例，女104例；年龄28～76岁，平均46.3岁。均依据术前影像学检查及术中、术后病理检查确诊为PTC。排除标准：(1)甲状腺手术史、头颈部放疗史，以及甲状腺转移癌、合并髓样癌和远处转移的患者。(2)近6个月内口服胺碘酮、碘造影剂检查者。本研究经院医学伦理委员会审核通过，患者均签署知情同意书。

1.2方法[4-5]术前给予甲状腺和颈部淋巴结超声检查，评估颈侧淋巴结状态。按照术前超声检查提示病灶的数目、部位、大小，以及术中冰冻切片检查结果，选择甲状腺次/全切除或患侧甲状腺腺叶+峡部切除，并行同侧Ⅵ区清扫和冰冻切片检查。若提示淋巴结转移，则行双Ⅵ区清扫。游离患侧胸锁乳突肌中下段内侧面前缘至后缘，解剖肩胛舌骨肌和颈鞘，清扫Ⅲ～Ⅳ区淋巴脂肪组织，对Ⅲ区2～4枚可疑淋巴结行冰冻切片检查，如结果阳性，予以V+Ⅱ区清扫。术后每3个月进行一次随访，术后1 a探讨PTC颈侧淋巴结转移发生情况和高危因素。

1.3统计学分析数据应用SPSS 20.0软件系统进行分析。计数资料以百分比描述，用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。对PTC颈部淋巴结转移相关因素进行Logistic回归分析，以PTC是否出现颈侧淋巴结转移作为因变量，患者一般资料作为自变量，多分类变量分别设置亚变量，以P<0.05作为逐步回归筛选变量的标准。

2 结果

2.1颈侧淋巴结转移情况120例患者中，颈侧淋巴结转移82例，其中79例(96.3%)为中央区转移、3例(3.7%)为侧颈部淋巴结转移。

2.2颈侧淋巴结转移情况及高危影响因素PTC颈侧淋巴结转移的发生与性别、肿瘤大小、肿瘤位置、合并结节性甲状腺肿、合并桥本甲状腺炎等因素密切相关，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1、表2。

3 讨论

PTC是甲状腺癌最常见的病理类型，占甲状腺癌的80%。颈侧淋巴结转移时，术后复发率高，是导致再次手术的主要因素。颈部解剖结构复杂，再次手术因局部粘连、解剖层次不清而增加手术风险，极易导致出血、神经损伤、甲状旁腺功能减退等并发症。因此了解PTC的颈侧淋巴结转移特征和相关高危因素，评估PTC患者淋巴结转移风险，对选择适宜的颈淋巴结清扫方案具有重要临床价值[6-7]。

PTC虽然多见于30～40岁的女性，但男性患者易出现颈侧淋巴结转移，说明PTC的发病及颈侧淋巴结转移具有显著的性别倾向[8]。肿瘤的直径也与PTC颈侧淋巴结转移密切相关。随着肿瘤体积的增大，颈侧淋巴结转移数量也逐渐增多；肿瘤直径>2 cm的PTC颈侧区淋巴结转移率及中央区淋巴结转移率均高于直径<2 cm的PTC[9]。研究还发现，肿瘤直径>4 cm的PTC，出现颈侧淋巴结转移者高达86.5%左右[10]。我们对肿瘤的最大径最佳临界值进行诊断实验相关性分析，最终以肿瘤最大径1 cm作为分界点。

甲状腺内的淋巴网较丰富，逐渐向甲状腺包膜下集中，形成集合管后逐渐向颈部淋巴结汇集。当病灶位于上极时，PTC癌细胞会顺淋巴管被运送至甲状腺上动脉外侧淋巴结，极易出现跳跃性转移及Ⅲ区、Ⅱ区转移[11]。

表1 PTC颈侧淋巴结转移单因素分析

表2 影响PTC颈部淋巴结转移的多因素Logistic回归分析结果

研究发现，合并桥本甲状腺炎患者甲状腺浸润淋巴细胞中，主要为CD4T细胞，多数为活性状态。甲状腺浸润淋巴细胞产生高水平的细胞因子，有较强的细胞溶解功能，可分泌IFN-γ、肿瘤坏死因子α、白介素-2，加强细胞的吞噬功能。患者因长期受到自身炎症反应的影响，临床极易出现颈侧淋巴结转移，其具体机制尚需深入研究[12]。

我们分析了PTC颈侧淋巴结转移的高危影响因素，结果显示：120例患者中，颈侧淋巴结转移82例，其中79例(96.3%)为中央区转移、3例(3.7%)为侧颈部淋巴结转移。颈侧淋巴结的转移与性别、肿瘤大小、肿瘤位置、合并结节性甲状腺肿、合并桥本甲状腺炎等密切相关。与上述研究的结果一致。

综上所述，PTC颈部淋巴结转移的高发人群为男性，肿瘤大小、肿瘤位置、合并结节性甲状腺肿、合并桥本甲状腺炎均为PTC的颈侧淋巴结转移高危因素。