LI-RADS实际运用现状分析

李敬伟，王志鹏，张 鹏，高凤国，张 鹏，于连泽

(1. 河北保定唐县中医医院 CT/MRI室，河北 保定 072350 ； 2. 保定市第一医院 影像科，河北 保定 071000；3. 河北保定唐县中医医院 放射科，河北 保定 072350；4. 保定市第一医院 结直肠肛门外科，河北 保定 071000)

美国放射学会组织制定并不断更新的肝脏影像报告和数据系统(LI-RADS)是综合性诊疗系统，对HCC高危患者的影像检查诊断和描述起规范作用。LI-RADS由包括影像诊断医生、介入放射学家、肝病学家、肝移植及肝胆外科医生、信息和词汇学家，以及美国放射学会的工作人员等共同完成[1]。LI-RADS参照了大量相关文献、专家建议，反复实践和推理，并广泛听取了医生的应用体验[2]，与其它诊疗规范一样，其目的是规范和统一HCC的诊断标准。

LI-RADS第一版在2011年完成，2013年1月第一次修改，2014年第二次修改，2017年增加了HCC治疗后效果的评估，2018版主要对超阈值生长和LR-5做了重新调整。

近10年间，规范和统一HCC诊断、治疗的流程和指南在世界各地不断发表[2]。这些指南在影像专业角度对HCC的诊断有许多局限性，因此，专家们共同完成了LI-RADS[1，2]。由于没有准确定义影像特征来评价肝局灶病变，导致描述和交流较混乱，也限制了实际运用和科学研究的可重复性。LI-RADS提供了具体的诊断流程、方法、标准的专业术语。第一版LI-RADS将病灶分为HCC、不确切病灶、恶性病变，对不确定病变的建议多数是病理学检查。第一版LI-RADS“不确定的病灶”的分类范围比较广，经常含有非常可能为良性的病灶，这些可能为良性的病变可做几次较安全的影像随访复查而不是病理检查。为了细化“不确定病灶”，LI-RADS提供了更详细、具体的分类建议。一些特定人群，如等待肝移植、使用超声复查的患者,可适用于其它诊疗规范、流程。LI-RADS诊断流程只适用于HCC高危人群，与是否做过影像检查和是否符合肝移植等无关。LI-RADS对HCC特殊类型如浸润性肝癌对大血管的侵犯情况做了分类，其它流程和规范没有分析这种情况。准确判断大血管的受侵情况是至关重要的，对TNM分期、治疗方法的选择具有重要影响(血管内癌栓是肝移植的绝对禁忌症)。LI-RADS对大血管受侵情况单独分类，阐述了诊断标准。其它的诊疗规范或流程不包括除HCC之外的其它恶性肿瘤，如肝内胆管细胞癌(ICC)，研究表明,HCC的高风险因素是促进ICC发生的重要原因[3]。HCC与ICC的治疗方案和预后差异很大，影像学对二者的区分非常重要。LI-RADS关于鉴别HCC和其它恶性肿瘤的内容，为影像医生提供了诊断流程和诊断依据，为其它恶性肿瘤单独提供了诊断类别。LI-RADS工作委员会推出了结构化报告模板、最佳检查方案和处理意见，解决了之前一些规范的缺点和不足。在临床工作和科学研究中，LI-RADS最初在磁共振成像方面得以运用。

本文介绍了LI-RADS的实际运用现状，并对其进行了相应分析。

1 观察图像

LI-RADS对肝内每一个“异常发现”进行分类。“异常发现”是指具有影像学特征的某一特定区域，与其周围肝组织不同。描述为“异常发现”比“病灶”、“结节”更恰当，因为一些区域可能为假病灶，如治疗后改变、异常灌注等。LI-RADS对肝脏的整体病变(如肝糖原沉积症、弥漫性脂肪肝、铁过载等)不做分类,对肝内多发病变不局限于一种分类，即肝内多发局灶病变可分为不同类别。

2 分类标准

根据LI-RADS评分系统对高风险患者的“异常发现”进行分类，包括从良性病变到恶性病变的不同类别。LI-RADS 2014版对怀疑恶性肿瘤而非HCC的“异常发现”分类进一步细化。

LI-RADS 1为具有典型良性影像征象的“异常发现”，能明确诊断为良性病变或者未经任何治疗而复查时消失的“异常发现”。影像医生对分类到LR1的“异常发现”应有绝对的把握，例如血管瘤、肝囊肿、异常灌注等。

LI-RADS 2为根据影像征象考虑为良性病变，但不能确定为良性病变的“异常发现”，例如特殊表现的血管瘤。除个别疾病，LR-2和LR-1的疾病谱是一样的。LR-1不包括可以明确为良性的肝硬化相关结节，可以分类为LR-2。尽管在MRI、组织细胞学、分子生物学等方面没有表现出可疑为恶性肿瘤的征象，但是强化程度、方式、病变大小、信号强度,以及分化程度等,与肝硬化结节大不相同的肝硬化相关结节，影像科医生仍需要运用LI-RADS报告和分类。因为组织细胞学、分子生物学等不能在无创检查中排除存在恶性肿瘤的可能。不同于肝硬化结节的肝硬化相关结节不能认为绝对良性，应该为LR-2或者更高类别。LR-2的肝硬化相关结节，密度均匀、直径小于20 mm、增强扫描相对于肝硬化背景呈等强化，不符合此标准的肝硬化相关结节应为LI-RADS3或更高类别。

LI-RADS 3的“异常发现”为HCC和良性肿瘤的概率各占50%,即不明确“异常发现”是HCC还是良性肿瘤可能性大。不能分类到除LR-3以外其它类别的“异常发现”分到LR-3。

LI-RADS 4“异常发现”倾向于HCC，但是不能确定为HCC，虽然为HCC的可能性很大，但不是100%。

LI-RADS 5“异常发现”为根据征象确定为HCC,或已组织病理学证实为HCC。防止HCC假阳性及相应的治疗措施,甚至肝移植手术的发生，LR-5的诊断标准具有非常高的特异性。HCC高危因素可促进其它恶性肿瘤的发生，如肝内胆管细胞癌(ICC)，HCC诊断标准的高特异性是防止非HCC的恶性肿瘤不恰当的治疗或肝移植的必要条件。为保证HCC诊断的高特异性，一些较早期或较小的HCC可能分类为LR-3或LR-4，临床医生在阅读影像报告时，应该认识到LR-3或LR-4的病灶还是恶性的可能性大，即不排除HCC或很可能为HCC。 LR-5的“异常发现”与器官获取和移植网络-器官共享联合网络(OPTN-UNOS)制定的OPTN-5级本质上是一致的，即明确诊断为HCC。

LI-RADS 5V为一特殊类别，代表肝癌伴门脉或大血管癌栓形成。将HCC伴门脉癌栓单独分为一类，因门脉癌栓对治疗方案的选择至关重要，是肝移植和外科手术切除HCC的绝对禁忌症。若门静脉内具有明确强化的软组织、即癌栓，即使没有明确发现HCC病灶的存在，同样应分类为LR-5V。

LI-RADS M的“异常发现”很可能为HCC以外的其它恶性肿瘤，如肝内胆管细胞癌、转移瘤等。LI-RADS Treated为“异常发现”经过局部治疗后。因治疗可以改变HCC的影像特征，评价治疗后病变的标准不同于治疗前病变的诊断标准。

2017年,LI-RADS增加了HCC局部消融或栓塞后评估内容，LR-TR，包括LR-TR Nonviable、LR-TR Equivocal、LR-TR Viable[4]。

3 诊断流程

LI-RADS目的是模拟影像科医生对HCC高风险患者诊断时的一般思维过程，制定诊断规范和流程，尤其是不能明确的“异常发现”，以便于影像诊断报告具有可重复性，帮助医学生、年轻医生和低年资医师的快速成长。

LI-RADS诊断流程简化，以表格形式直观地呈现给影像医生，专家们认识到影像医生在实际工作中根据工作经验和现有的认识方式很可能会遗漏或忽略诊断流程的一些关键步骤。

LI-RADS有使用的前提条件，即它只适用于HCC高风险人群。HCC高风险人群主要包括各种原因所致的肝硬化和慢乙肝患者，在美国肝病协会(AASLD)制定的HCC管理指南里有详细的介绍[5]。非HCC高风险患者，不能运用LI-RADS分类。HCC高风险人群进行CT或MRI检查时如有“异常发现”，首先应明确该“异常发现”是否为治疗后，根据病人治疗史或特征性的影像表现分类为LR-TR。如明确未经治疗，可根据典型影像征象明确诊断为良性病变，即LR-1。如果“异常发现”良性病变的征象不典型，但仍考虑为良性病变的可能性大，则为LR-2。如果“异常发现”不能确定为良性病变或良性可能性较小，则评判是否为HCC以外其它恶性肿瘤(如ICC、转移瘤的)。如“异常发现”为恶性肿瘤的可能性比较大，而非HCC，则为LR-M。如“异常发现”不考虑为HCC以外的其它恶性肿瘤，但在门脉或肝静脉内有强化的软组织，即有门脉癌栓，则为LR-5V。如静脉内没有癌栓，则根据主要征象对怀疑为HCC的“异常发现”分类到LR-3、LR-4、LR-5。具有动脉期高强化、大小为10～19 mm的“异常发现”若再有一个或以上主要征象，则分类为LR-4或LR-5。2014版命名LR-5us、LR-5g，“us”和“g”表明“超声波(ultrasound)发现”和“超阈值生长”也在分类系统得以体现[2]，2018版将LR-5us或LR-5g归为LR-5。在连续的超声复查中探测到单个10～19 mm的“异常发现”，且具有动脉期高强化和廓清表现，但是没有包膜表现和超阈值生长，符合美国肝病协会制定的HCC诊断标准。研究表明，连续的超声复查发现的单个10～19 mm、具有动脉期高强化和廓清表现等两个特征的“异常发现”，诊断为HCC的特异性接近100%[6]，这和LR-5本质是一致的，此类发现在2014版的LI-RADS中列为LR-5us。根据器官共享联合网络-器官获取和移植网络制定的规范，大小为10～19 mm，具有动脉期高强化、6个月内直径增大超过50%(即超阈值生长)，但是没有廓清表现和包膜表现的“异常发现”，分类为HCC和5A-g，和LR-5us类似，2014版的LI-RADS将此类异常发现归类为LR-5g。在2018版将LR-5us、LR-5g统一归为LR-5。

在实际工作中，LI-RADS简便、快捷，具有肝脏诊断经验的影像医生对诊断规则和关键点非常熟悉，能快速运用LI-RADS进行分类。

4 主要征象

主要征象包括动脉期高强化、大小、廓清表现、包膜表现、超阈值生长，将“异常发现”分为LR-3、LR-4、LR-5。主要征象明确存在时视为有，不明确时则视为无。主要征象是否明确存在是保证HCC诊断标准高特异性的必要条件。有些主要征象得到广泛认同并在其它诊疗规范中广泛运用，然而部分征象尚未有规范化用语，导致在临床实践和学术研究中描述和解释不统一，在医患沟通、教学活动和文字出版时用词比较混乱。LI-RADS的目的之一是规范用语。

LI-RADS征象之动脉期高强化的定义为，在增强扫描的动脉期明显强化，并且强化幅度高于肝实质。这一特征反映出伴随HCC进展有新生血管生成[7]。根据WHO消化系统肿瘤的分类，早期HCC和进展期HCC是有区别且能够区分开的[8]。早期HCC为HCC发展的初始阶段，类似于其它器官或组织的原位癌或微浸润癌，其血管浸润和远处转移的能力受限制，早期癌通常在形态上为边缘模糊的结节，缺乏正常包膜结构，组织细胞分化相对较好，具有结构不完整的新生供血动脉，因此不表现为动脉期高强化。进展期HCC为HCC发展的高等阶段，具有一定的血管浸润和远处转移的能力，通常在形态上为边界清楚的结节状或肿块状，包膜结构和板障结构比较常见，具有膨胀生长、浸润生长等多种生长方式。进展期癌以中等分化或低分化为主，具有较多的新生血管，因此常表现为动脉期高强化。尽管动脉期高强化具有进展期癌的影像学特征，但非特异性，一些良性病变也可表现为动脉期高强化，如异常灌注、血管瘤、融合纤维化、实性假肿瘤、局灶性增生结节、不典型局灶病变，还有癌变前期的肝硬化相关结节，如不典型增生结节(DN)，以及非HCC的恶性肿瘤，如肝内胆管细胞癌[9-12]。与进展期HCC相反，多数早期HCC和癌前病变(如肝硬化结节、低级别不典型增生结节、高级别不典型增生结节)在增强扫描的动脉期表现为高强化或等强化[13]。

动脉期高强化有两个基本条件，一是强化幅度高于肝实质，二是在动脉期信号强度高于周围肝组织[14]。只有“异常发现”的全部或部分符合这两个基本条件才可认为具有动脉期高强化[15]。增强扫描标准动脉期有两个指标，一是注射对比剂后肝动脉及其分支完全强化，二是注射对比剂的顺行血流尚未达到肝静脉。增强扫描动脉期包括动脉早、晚期两期，动脉早期门静脉内尚未有对比剂进入，动脉晚期门静脉内有少量对比剂进入但注射对比剂后的顺向血流尚未到达肝静脉。因为部分HCC仅在动脉晚期表现为高强化，因此观察是否有动脉期高强化的最佳时像为动脉晚期，而非动脉早期[16-18]。有些“异常发现”不能确定是否具有动脉期高强化时，则剪影成像有很大帮助，尤其是在预扫描“异常发现”的信号强度高于肝实质时[19]。剪影成像为注射对比剂后T1WI序列减去注射对比剂之前同一T1WI序列的一种技术。如果“异常发现”在动脉期高强化不确切，则认为是等强化或低强化。

LI-RADS定义之大小为“异常发现”的最大径线，测量时从外缘到正对面的外缘，不包括周围相对正常肝组织的异常灌注部分[15]。影像表现相似的结节，较大比较小结节恶性可能性更大[20]。越大的“异常发现”，廓清表现等主要征象越清晰，评估越可靠[21]。HCC越大，提示其组织病理恶性程度越高，血管浸润的风险也越高，因此，大小与治疗的预后具有相关性[22]。“异常发现”大小本身对区别HCC和良性病变的价值不大，因此需要综合考虑其它影像特征才能对HCC作出可靠的诊断[23]。在LI-RADS流程表中，“异常发现”大小是分类的一个主要征象，这一主要征象还将进一步探讨研究。

测量大小时需在显示边界清楚的序列上进行[15]。增强扫描动脉期异常灌注多见，如肿瘤周围动-静脉短路、晕状强化，可导致肿瘤边缘显示较模糊或使肿瘤的测量值大于实际大小[24，25]。晕状强化是在动脉晚期或门静脉早期在“异常发现”周围观察到的强化区域，是造影剂从富血供肿瘤经血窦、门静脉到周围肝组织的引流途径所致。晕状强化为进展期而非早期HCC的特征。晕状强化是短暂的，如进行高分辨率动脉期多时态扫描是较容易识别的。增强扫描时像选择对瘤周晕状强化的显示非常重要，选择不当则对鉴别分流原因比较困难(例如与局灶性肿瘤相关还是非肿瘤动脉分流相关)[25]。因此，如在某一序列或时像“异常发现”的边缘显示清晰，LI-RADS建议不要在动脉期测量而选择在该序列测量[15]。因为LI-RADS的大小和其它主要征象一样对分类起关键作用，大小的准确性和可重复测量也是至关重要的。LR-5“异常发现”的大小对影像学分期起决定作用，并影响临床治疗方案的选择及患者的治疗预后[5,26]。

廓清表现是指随着时间的推移从动脉期到延迟期“异常强化”的强化程度逐渐下降，并且在门静脉期或延迟期其信号强度低于肝实质[10]。廓清表现的发生机制目前并不十分清楚，可能与多方面原因相关，包括静脉快速引流(真正的廓清)、门静脉对比剂的减少、肝硬化的肝实质强化延迟等。用廓清表现或者带引号的“廓清”比用不带引号的廓清对此现象的描述更恰当一些，因其评估是相对于肝实质而言的，而非血流动力学量化分析。与动脉期高强化类似，廓清表现同样分为全部或部分。和其它主要征象一样，廓清表现只有明确存在才视为有，否则视为无。

包膜表现指在门静脉期或延迟期“异常发现”边缘结构清晰的环状强化，相对于肝硬化结节的边缘，包膜表现具有明确的壁。不同于异常灌注，包膜表现从增强扫描的动脉期到延迟期逐渐显示清晰。尽管在相关报道中经常看到包膜一词，但是包膜表现或者带引号的“包膜”对征象的描述更准确一些，因这一征象并非真实反映组织病理学上肿瘤的包膜，根据影像表现无法准确鉴别假包膜和组织病理学上的真包膜[27]。包膜表现(包括真包膜和假包膜)高度提示HCC，鉴别包膜表现是真包膜还是假包膜的意义不大[27，28]。包膜表现指在增强扫描的门静脉期或延迟期肿瘤边缘的环形强化，不包括其它序列上(如T2WI、特异性对比剂的肝胆期等)清晰显示的环状边缘。在其它序列上病变具有清晰的边界是倾向于恶性肿瘤的辅助征象，并非诊断HCC的主要征象。为了和器官共享联合网络-器官获取和移植网络制定的规范保持一致，评价包膜表现只在增强扫描的门静脉期或延迟期。尽管包膜表现为诊断HCC的主要征象，但关于此征象方面的报道还较少、只有小部分关于此征象的研究，且这些研究局限在增强扫描的门静脉期或延迟期。

超阈值生长在LI-RADS 2018版做了修改，小于等于6个月肿块直径最少增长50%。如果首次检查直径大于10 mm，并且检查方式正确、检查质量合格，则影像医生可认为“异常发现”为新出现，2018版视为不符合超阈值生长。间断生长是影像医生判断肿瘤的一个很重要的影像征象。HCC的生长速率差别很大，这可能与肿块的大小、组织分化程度相关。界定最小生长速率的目的是更好地鉴别实性良性肿瘤，减少假阳性的概率。影像医生应意识到肝硬化不仅容易发生HCC，也是促进HCC以外的其它恶性肿瘤(如肝内胆管细胞癌、混合型肝癌等)的危险因素，而且这些恶性肿瘤也可以超阈值生长，故肝硬化患者肝内超阈值生长的恶性肿瘤并非都是HCC。

5 LI-RADS诊断图表

LI-RADS根据主要征象的有无结构化评估“异常发现”为HCC的可能性，分类到LR-3、LR-4、LR-5。第一步判断“异常发现”有无动脉期高强化，根据“异常发现”大小排列成纵列。然后根据剩余3个主要征象(包膜表现、廓清表现、超阈值生长)的有无及个数分类。3个征象出现的个数决定分类诊断图表中的行，行与纵列的交叉处即为分类。如前所述，“异常发现”大小在10～19 mm，具有动脉期高强化和另外一个主要征象大部分都分类为LR-4，部分分类为LR-5。体积越大、提示恶性肿瘤的主要征象越多，分类越接近诊断图表的右下角，即越接近LR-5。体积越小、提示恶性肿瘤的主要征象越少，分类越接近于诊断图表的左上角，即越接近LR-3，LR-3为HCC的概率为50%。只有具有动脉期高强化的“异常发现”才能分类到LR-5，这与器官共享联合网络-器官获取和移植网络制定的规范相一致。主要征象相同的“异常发现”，小于20 mm比20 mm及以上的恶性可能性小。主要征象不明确则视为无，不能根据此征象进行LI-RADS分类。

6 辅助征象

辅助征象有两类，一类倾向于良性病变，一类倾向于恶性病变，分别用来下调和上调LI-RADS分类。与主要征象不同，辅助征象是独立存在的，不能直接分类，LI-RADS以外的其它规范或流程，包括器官共享联合网络-器官获取和移植网络制定的HCC诊疗规范，没有关于辅助征象的阐述。辅助征象起辅助诊断作用是LI-RADS诊断流程的补充。为了HCC诊断的高特异性，与器官共享联合网络-器官获取和移植网络相一致，可依据辅助征象下调到LR-1、或上调到LR-4，但不能根据辅助征象上调为LR-5，即不能根据辅助征象诊断为HCC。可以根据倾向良性的辅助征象适当下调一或两类到LR-1，对诊断其它恶性肿瘤特异性较高的征象也属于恶性肿瘤的辅助征象。

7 破局原则

根据主要征象分类，辅助征象调整后，若分类不满意，可根据破局原则再次调整分类。此原则仅在影像医生无法确定分类的情况下使用。破局原则允许调整分类到良性病变或HCC倾向性比较低的类别。例如分类到LR-4或LR-5的“异常发现”也可能是HCC以外的其它恶性肿瘤，则根据破局原则调整分类为LR-M，避免选择不恰当的治疗方案。

8 LI-RADS的特点

LI-RADS不仅包括诊断图表、专业术语和诊断规则，还推荐了肝脏成像技术路线，并提供了更多的与肝脏影像征象解读和定义相关的内容，为HCC高风险人群的最佳CT和MRI检查方案提供参考。技术路线包括扫描的最佳时像，并给出了标准图像和评判的标准，为满足诊断需求的基本检查设备和最佳扫描方案提供了参考，对满足HCC诊断的MR成像序列做了统一要求。

为了能够满足临床诊疗所需的基本信息，LI-RADS提供了影像报告指南和模板。例如，报告必须描述每一个(若≥5个则描述5个)分类到LR-5的大小，因为大小是决定肿瘤分期和是否肝移植考虑的内容。“异常发现”的具体位置，精确到解剖分段，对应于解剖分段内“异常发现”的编号应一一描述，每一个(若≥5个则描述5个)LR-5的位置和相应编号都应描述清楚，因HCC的位置与治疗方案(局部消融、切除)的选择有关。

LI-RADS包括临床管理路径方面的意见，这些意见由影像学家、肝病学家和外科医生等共同协商完成。选择治疗方案不能仅依靠影像结果，最佳的治疗方案应是综合考虑影像结果、临床状态、内科检查、疾病相关信息等多种因素的结果，LI-RADS包含的临床治疗方案可能适用于多个分类，没有针对某一分类提供具体方案。

LI-RADS将继续更新完善并在多个方面开展工作。跨学科交流越来越频繁，专业术语、标准定义等不断在跨学科间达成共识。

9 总结

LI-RADS是对HCC高风险人群的疾病谱(包括良性、恶性及交界性病变)评价、分类的综合诊疗系统。对发生HCC的风险程度进行分类管理提供了依据和诊断规范，对HCC伴有静脉癌栓及HCC以外的其它恶性肿瘤提供了单独分类(LR-5V、LR-M)。LI-RADS流程图将“异常发现”倾向HCC的程度分为3类，可能性分别为50%、50%～100%、100%。LI-RADS规范了专业术语，诊断规范和流程简单易懂，极大地方便了影像学家、肝病学家及外科医生间的沟通和交流。

LI-RADS将不断更新完善，关于检查技术和治疗方案等方面的内容不断更新和充实，关于HCC影像特征方面的新观点也将不断更新，在其不断修订过程中，美国放射学会持续关注并不断吸取肝病学、外科学及其它临床学科、社会学等关注HCC高风险人群的专家学者提出的建议或意见。总之，LI-RADS是一套不断更新、完善的综合诊疗系统，为临床治疗和学术研究提供标准化的影像信息，是培养医学生、住院医师及低年资医师快速进步的宝贵资料，可促进我国及世界范围肝病研究领域统计工作的快速发展。