冠状动脉CTA定量评估稳定型心绞痛患者斑块进展及其在心血管事件中的预测价值

梁 洁，李葆青，王月卿

(1. 北京市石景山医院 医学影像科，北京 100043；2. 首都医科大学 石景山教学医院，北京 100043)

冠心病稳定型心绞痛是常见的中老年心血管疾病，是冠状动脉粥样硬化引起冠状动脉管腔狭窄、造成心肌需氧和供氧之间平衡失调，一旦斑块破裂，心肌损伤和主要不良心脏事件(MACE)便是不可避免的[1,2]。既往已有多个冠状动脉斑块负荷的评估报道，使人们对冠状动脉疾病有了更深入的理解[3,4]。冠状动脉钙化(CAC)是一种钙化斑块，经孙毅等[5]的研究发现，CAC积分对患者进行评估预后具有预测MACE的作用。本研究前期反复利用了CAC积分评估患者预后。非创伤性血管成像技术(CTA)是一种介入检测方法，在临床上对观察冠状动脉斑块成分、形态、分布及评估管腔狭窄严重程度是十分有价值的一种成像方式[6,7]。而Wu等[8]的研究表明，利用冠状动脉CT血管造影(CCTA)观察斑块进展是有效可行的，且CCTA能够明确地指导介入治疗，降低MACE的发生风险。本研究选取2017年1月～2017年12月我院心血管科142例因新发症状或症状加重等原因随访行两次CCTA的稳定型心绞痛患者的临床资料进行回顾性研究分析，旨在探讨冠状动脉CTA定量评估稳定型心绞痛患者斑块进展的效果及其在心血管事件中的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月～2017年12月我院心血管科142例因新发症状或症状加重随访行两次CCTA的稳定型心绞痛患者作为研究对象，根据后期随访患者是否有MACE的发生进行分组，观察组为82例发生MACE的患者，对照组为60例未发生MACE的患者。其中，观察组男57例，女25例，平均年龄(52.5±4.9)岁；对照组男45例，女15例，平均年龄(53.5±5.0)岁。纳入标准：(1)既往有明确心肌梗死病史或典型心绞痛症状；(2)静息心电图表明心肌缺血；(3)CCTA表明不少于1支血管狭窄≥50%；(4)患者或家属签署知情同意书。排除标准：(1)患者在CCTA检查期间行冠状动脉血管重建术；(2)患者基线血生化指标不完整；(3)其他器质性心脏病；(4)肾功能不全患者。本研究经医院医学伦理委员会批准，两组患者性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

患者检查前禁食并测心率，心率不超过70次/min时能获得高质量图像。心率高的患者可口服20 mg西南药业股份有限公司的酒石酸美托洛尔缓释片(国药准字H20033191)降低心率，并给予2喷山东京卫制药有限公司生产的硝酸甘油气雾剂(国药准字H37021173)使血管扩张5%～15%。选择患者右肘静脉，使用双筒高压注射器，注射高浓度非离子造影剂75 mL(体重>75 kg时增加1.5 mL，不超过85 mL)，所有患者均采用美国GE公司的64排128层Light Speed螺旋CT进行检查，管电压为120 kV，管电流是280 mA，螺距1.376；扫描速度为0.5 s/转，矩阵是512×512，重建厚层是0.625 mm，重建算法采取骨算法。

1.3 观察指标

斑块负荷X定义为斑块体积除以血管体积，这里X可代表脂质斑块、纤维斑块、钙化斑块或总体斑块，总体斑块定义为脂质斑块、纤维斑块和钙化斑块的总和；斑块负荷X的变化率定义为第二次CCTA的斑块负荷(X2)减去首次CCTA斑块负荷(X1)后除以首次CCTA斑块负荷X1；即斑块负荷X(%)=(X斑块体积/血管体积)×100，斑块负荷X变化率(%)=(斑块负荷X2/血管体积-斑块负荷X1/血管体积)/(斑块负荷X1/血管体积)×100，当变化率>0.05%时定义为斑块进展。冠状动脉直径狭窄率(%)=管腔最窄处直径/邻近正常管腔直径×100，冠状动脉直径狭窄变化定义为第二次CCTA冠状动脉直径狭窄率减去首次CCTA冠状动脉直径狭窄率。研究终点为MACE，即心源性死亡、非致死性心肌梗死、不稳定心绞痛需要住院治疗或接受冠状动脉血运重建术。

1.4 统计学分析

本观察数据资料均采用SPSS 18.0统计软件展开分析。采用百分比为计数资料，并进行卡方检验；计量资料用(均数±平均数)表示，重复测量资料采用重复测量方差分析，非重复测量资料采用t检验；相关性分析采用Spearman等级相关。P<0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者的性别年龄以及两次CCTA检查间隔的时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组糖尿病、高血脂、吸烟史的比例均高于对照组的患者，比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 两组患者CCTA斑块特征及斑块进展情况比较

基线CCTA的脂质斑块负荷率、纤维斑块负荷率、钙化斑块负荷率、总体斑块负荷率、冠状动脉直径狭窄率两组无统计学差异(P>0.05)，随访CCTA脂质斑块负荷率、纤维斑块负荷率、钙化斑块负荷率两组无统计学差异(P>0.05)，随访CCTA总体斑块负荷率、冠状动脉直径狭窄率两组具有统计学差异(P<0.05)，两组的斑块进展脂质斑块负荷率、纤维斑块负荷率、钙化斑块负荷率、总体斑块负荷率、冠状动脉直径狭窄率具有统计学差异(P<0.05)，见表2。

2.3 两组MACE相关的临床指标及CCTA定量参数指标比较

糖尿病、吸烟史、脂质斑块负荷进展、总体斑块进展及冠状动脉直径狭窄率进展均与MACE发生相关，两组差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4 斑块进展的相关影响因素分析

通过多因素Logisitic回归分析，脂质斑块负荷进展与基线高血脂有关(P<0.05)，总体斑块负荷进展与基线高血脂具有相关性(P<0.05)，冠状动脉直径狭窄率进展与糖尿病、高血脂、吸烟史具有相关性(P<0.05)，见表4。

表1 两组患者一般资料

表2 两组患者CCTA斑块特征以及斑块进展情况

表3 两组MACE相关的临床指标及CCTA定量参数指标

表4 斑块进展的相关影响因素

3 讨论

动脉粥样硬化是冠心病、脑梗死、外周血管病的主要形成原因[9]。脂质代谢障碍是动脉粥样硬化的病变基础，病变从内膜开始，进而纤维组织增生及钙质沉着，导致动脉壁增厚变硬、血管腔狭窄[10]。动脉粥样硬化是一种缓慢渐进的过程，并且是不可逆转的血管疾病，它会随着年龄增长而出现，但并不是只出现在老年人身上[11]。刘帅等[12]的研究表明，动脉粥样硬化的发病机制复杂，目前医疗科技尚未能够完全阐明，但主要危险因素有高血压、高血脂、吸烟史及糖尿病，与本次研究结果基本符合。当一个器官血管发生动脉粥样硬化病变，意味着其他器官的血管也有可能已经存在相同的病变，同时也意味着发生血管事件的危险性增加；而冠状动脉粥样硬化者，当管径狭窄达到75%以上，则可能发生心绞痛、心肌梗死，甚至猝死[13]。

此次研究对象都是进行过两次CCTA检查的稳定型心绞痛患者，对比分析得出具有斑块负荷进展及冠状动脉管腔狭窄进展的患者MACE发生率高于无进展的稳定型心绞痛患者。Garcíacardea 研究组[14]及Herrington等[15]的研究表明，重复CCTA扫描可有效观察患者冠状动脉粥样硬化斑块，本研究也表明CCTA是一项评估冠状动脉粥样斑块进展、检测冠状动脉管腔狭窄变化的有效工具。前期研究指出重复检测CCTA对检测斑块进展与冠状动脉管腔狭窄变化的相关性是可靠的，本研究发现斑块负荷进展与冠状动脉狭窄的进展与MACE发生是具有相关性的，但本研究中并未出现心源性死亡患者，这可能与所有患者均检测两次CCTA有关。检查两次CCTA表明患者对自身身体更加关注，主管医师更加了解患者的病情，并对症处理了相关病情，合理降低了危险因素引起的严重不良心血管事件的发生率，与Tabas等[16]的研究结果相似。

近期有研究表明男性较女性更容易发生冠状动脉斑块，可能是因男性患者基线斑块负荷较重，以及男性患者有更多的心血管危险因素存在。但本研究中并未体现出这一点，可能是由于研究样本量较少，且仅考虑到基线心血管危险因素，其他变化未纳入研究，故还需大规模的前瞻性研究，以进一步证实更多的影响因素，使得研究更为全面，证据更为充分。

综上所述，CCTA检查是定量检测冠状动脉粥样硬化斑块进展的一种有效方法。本研究中体现的心血管危险因素会影响稳定型心绞痛患者斑块进展，重复CCTA检查更能有效地观察患者的当前情况，并且做出有效的风险评估。