从“基因编辑婴儿”事件反思人体试验中的知情同意

梅春英

1 滨州医学院马克思主义学院，烟台，264003；2 中国社会科学院大学马克思主义学院，北京，102488

1946年的《纽伦堡法典》首次提到“受试者的自愿同意绝对必要”，明确了受试者的知情同意权，2013年新修订的《赫尔辛基宣言》以及2016年原国家卫生计生委发布的《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》也都把受试者的知情同意视为其核心内容之一。

“基因编辑婴儿”事件涉及科技、法律、伦理等社会各个领域，人们从各个角度出发对其进行了批判。本文试图去反思这个事件中涉及到的受试者知情同意问题。

1“基因编辑婴儿”事件提出的受试者知情同意问题

受试者的知情同意权是指受试者在获得了关于试验的足够、有效的相关信息，并充分理解信息的基础上，自主地决定是否参加人体试验的权利。在“基因编辑婴儿”事件中，知情同意其实既涉及到受试者夫妇，也涉及到通过胚胎基因编辑诞生的双胞胎婴儿露露和娜娜。

1.1 受试者夫妇并非是在充分知情基础上的同意

2017年3月，贺建奎通过北京艾滋病公益组织“白桦林”发布广告，招募参加基因编辑试验项目的志愿者，其标准为：艾滋病毒抗体丈夫为阳性，妻子为阴性，妻子年龄在20到35岁之间，有生育障碍者优先[1]。最终从参加招募的50多对志愿者中筛选出8对夫妇参与了试验，其中一对夫妇中途退出了试验。

受试者的知情同意有3个要素：信息告知、充分理解和自愿同意，其中充分的信息告知和对信息的理解是自愿同意的前提，但是贺建奎同受试者签署的知情同意书具有明显的欺骗性和诱导性，严重侵犯了受试者的知情同意权。

1.1.1 招募广告的信息具有欺骗性。根据《赫尔辛基宣言》(2013年)的要求，在进行试验之前，研究人员应向每位有意愿参加的试验者充分告知试验的目的、方法、资金来源、可能的利益冲突、研究者所在单位的情况、项目的收益和风险情况，以及可能出现的不适。科技部官方网站于2019年1月21日对“基因编辑婴儿”事件的调查结果作出了声明：贺建奎私自组织相关人员，自筹资金，蓄意逃避监管，其进行的是我国法律法规明确禁止的以生殖为目的人类胚胎基因编辑活动[2]。在南方科技大学贺建奎研究室官网发现的项目组和受试者签署的知情同意书中可以看到经费来源为南方科技大学。“基因编辑婴儿”事件发生以后，南方科技大学迅速在其官网发布情况声明，称贺建奎已于2018年2月1日停薪留职，贺建奎副教授的基因编辑试验是在校外进行的，并未把试验情况报告给学校和所在生物系，学校并不知情。负责招募的北京艾滋病公益组织“白桦林”负责人白桦在接受新京报记者采访时声称，自己自始至终都认为该项目是南方科技大学进行的一项科学研究[3]。也就是说“基因编辑婴儿”试验是贺建奎打着南方科技大学的旗号私下进行的人体试验。而这些情况，贺建奎并没有向受试者夫妇说明，带有明显的欺骗性质。

1.1.2 对于试验的风险性告知不充分，有诱骗的嫌疑。《赫尔辛基宣言》(2013年)、《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》(2016年)都明确规定要告知受试者预期的收益和潜在的风险，以及可能出现的不适。但是贺建奎在知情同意书中却通过淡化试验的潜在风险、过分强调未来的收益以诱导受试者。贺建奎使用的CRISPR/Cas9 技术目前存在很大的不确定、不可逆的风险。首先，脱靶风险。一旦出现脱靶，Cas9 蛋白可能会切掉人体基因中某些链条，发现脱靶以后采取的补救措施是十分繁杂的[4]。其次，CCR5 基因缺失的风险。通过在小鼠身上做试验证明CCR5 基因对人体的免疫系统发挥着重要作用，敲除它可能会使将来出生的孩子更容易感染其他病毒，还有很多未知的风险，对孩子的健康威胁更大[5]。最后，罹患艾滋病的风险。敲掉CCR5 基因只能预防部分类型的艾滋病毒变种，并不能天然地抵御艾滋病，如果不注意生活方式，恣意妄为更容易感染艾滋病毒。

在项目组和受试者签署的知情同意书中，提到了该项试验具有脱靶风险，但项目组会通过有效措施降低伤害发生的可能性，项目组不承担超出现有医学科学技术的风险后果，也就是说，贺建奎只告知了受试者已知的风险，而试验的未知风险却没有明确告知。而且知情同意书强化了受试者的收益，即通过基因编辑出生的婴儿可以天然抵抗艾滋病、项目组会为每对夫妇支付28万元的试验费用、项目组会承担因为基因编辑导致的异常而产生的的医疗费用等好处，在知情同意书的补充说明中，其项目组还提到将对婴儿进行至少18年的健康随访[6]。此外，在知情同意书中，贺建奎研究团队并没有把通过基因编辑出生的孩子的隐私权会受到侵害，会受到社会的歧视和正常生活被干扰等风险告知。所以受试者夫妇并没有获得充分、有效的信息，其同意是建立在并未完全知情的基础之上。而且项目组在明确知道有脱靶等较大风险的情况下，没有终止试验，严重违背了人体试验中维护受试者利益的原则。

1.1.3 没有明确告知受试者夫妇替代性医疗措施。《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》(2016年)中明确规定需要告知对受试者有益的其他治疗措施。贺建奎基因编辑人体试验的必要性缺乏严格的论证，在现有的技术条件下，艾滋病毒父亲呈阳性，母亲呈阴性，完全可以做到生育健康的婴儿。而且贺建奎在试验中首先进行了人工洗精，也就是说精子已经没有了艾滋病毒，在这种情况下培育出来的受精卵是健康的，不会感染艾滋病毒[7]。在项目组和受试者签署的知情同意书中，并没有对上述情况进行告知，这就会误导受试者的选择。如果受试者夫妇知道还有其他更为安全的方法可以避免后代感染艾滋病毒，选择参加这项风险性大的试验的可能性会减小。

所以，在这项人体试验中受试者夫妇并没有真正了解研究者的目的、试验本身的风险以及通过基因编辑出生的婴儿和社会公众将要承担的未知风险和可能导致的后果。如果受试者夫妇真正理解此次试验对其未出生的孩子意味着什么，有哪些可能的收益和风险，如果他们知道还有更为安全的避免孩子感染艾滋病毒的替代治疗方法，他们还会选择接受这样的试验吗[8]？我想结论应该是否定的。

1.2 经过基因编辑出生的孩子的知情同意问题

在“基因编辑婴儿”事件中，接受基因编辑的胚胎没有意识，不可能自己决定是否参与试验，只能由其父母代为行使知情同意权，但是父母代为做出的决定并不一定就是最符合婴儿利益的。贺建奎直接以新闻发布会的形式公布其研究成果，把通过基因编辑诞生的婴儿置于公众的关注之下，在成长过程中也难免会受到不正常的关注，会承受很大的心理压力[9]。贺建奎针对基因编辑婴儿制定了18年的健康随访计划，也就说在孩子未成年之前都会被动地成为贺建奎研究的受试者。我们一旦对人类胚胎实施基因编辑，就人为地剥夺了胚胎自然孕育成人的过程，侵犯了孩子拥有开放性未来的权利，从根本上改变了人出生那一瞬间的偶然性。经过基因编辑的婴儿长大以后，也未必会认可父母的做法。下面这个例子应该能够说明问题，美国科学家伊桑·韦斯的女儿鲁茜患有先天性白化病且近乎失明，导致她患病的原因是基因中有一处错误。父亲曾询问女儿是否希望在出生前通过医学手段把这一错误基因“矫正”过来，从而预防弱视，鲁茜坚定地否决了。父亲又问她是否考虑过将来为自己的孩子通过编辑基因来“矫正”这一错误基因，鲁茜再一次给出了否定的回答[10]。由此可见，父母代替孩子做出的决定并不一定是孩子想要的。所以在这里父母的代理知情同意很难得到辩护。

2 我国人体试验中受试者知情同意制度的问题

“基因编辑婴儿”事件在我国的发生，暴露了我国当时在人体试验方面伦理规制和法律制度的明显不足。我国没有专门的“人体试验法”，关于受试者知情同意权的规定散见于其他的法律文件中，缺乏完整的体系。《执业医师法》第二十六条规定，实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者或家属同意。《精神卫生法》第四十三条规定，与精神障碍治疗有关的实验性临床医疗，应当把医疗风险和替代医疗方案等情况告知患者或监护人。《侵权责任法》第五十五条规定，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，需要患者或近亲属知情同意，其中特殊检查和特殊治疗包括临床试验性检查和治疗。《医疗机构从业人员行为规范》第二十七条，《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》第四章，《药物临床试验质量管理规范》第十四、十五条，《医疗器械临床试验规定》第八、九条都有受试者知情同意的相关规定。但总体而言，当时我国目前对人体试验中受试者知情同意权的立法层次较低，内容缺乏系统性，有一些需要改进的地方。

2.1 对受试者的告知内容缺乏合理的标准

对于项目研究者应当告知受试者的内容，《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》第四章第三十六条和《药物临床试验质量管理规范》第十四条比较详细地列举了项目研究者需要告知受试者的信息。但是和《赫尔辛基宣言》相比，缺乏对“资金来源和任何可能的利益冲突”的规定。这两项内容对于受试者来说是十分重要的，因为只有知道研究资金来源以及研究机构背后的种种权力金钱纠葛，才能知道人体试验的最终获利者，才能正确评估与自身利益的冲突。人体试验的获利者不可能只有受试者本人，其他各方受益者的利益都是以受试者承担风险获得的，所以告知受试者任何可能的利益冲突是十分必要的。只有充分的信息告知，受试者才能做出保护自己的决定。我国有关人体试验的法律文件对研究者需要告知受试者的内容采取的都是简单列举的方式，告知内容不完善，而且缺乏合理的告知标准，不利于受试者做出正确的抉择。

2.2 知情同意的主体混乱

《执业医师法》第二十六条规定了受试者或者家属的同意权，在这里同意的主体是患者本人或者家属，家属一词并不是一个严格的法律术语，告知的对象是哪些家属也没有明确的规定。《精神卫生法》第四十三条，规定了医疗机构应当向患者或监护人告知相关信息，并需要取得患者的书面同意，确立了受试者的知情同意权[11]。此处知情同意的主体是患者或监护人。《侵权责任法》第五十五条规定知情同意的主体首选是患者本人，其次是患者的近亲属。《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》规定一般情况下知情同意的主体是受试者，无行为能力、限制行为能力的受试者知情同意的主体是监护人或者法定代理人。《药物临床试验质量管理规范》规定一般情况下知情同意的主体是受试者，无民事行为能力的受试者知情同意的主体仅限于法定监护人。从以上分析可以看出，“基因编辑婴儿”事件发生时的相关立法对知情同意主体的规定不统一，比较混乱，在实践中往往会陷入困境这一问题只有当《中华人民共和国民法典》正式生效后才有望得到初步解决。

2.3 缺乏未成年人受试者知情同意权保护模式

未成年人属于弱势群体，不能把他们排除在人体试验之外，因为这样他们就享受不到医学科研成果带来的好处，但是未成年参加人体试验，必须对他们进行特殊的保护。人体试验对受试者而言带有很大的风险性，有时可能危及其身体健康，未成年人作为受试者更容易受到伤害，所以对于有理解能力的未成年受试者应该尽最大努力让其对试验的基本信息有充分的理解，并征求其意见，不能理解试验信息的未成年受试者，虽然不能取得其本人意见，但是也要保证其监护人或法定代理人做出的决定符合其利益。所以对未成年受试者知情同意权的强调，是对其基本利益的保护。

但是我国现有法律法规中受试者知情同意权保护都是以具有完全民事行为能力的成年人为主，对于未成年人受试者的知情同意权基本上采取的都是“监护人或者法定代理人”代理同意模式，忽视了受试者自身的意愿。《执业医师法》第二十六条就根本没有涉及到未成年受试者的知情同意。《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》第三十四条规定，对无行为能力、限制行为能力的受试者，应获得监护人或法定代理人的书面知情同意。《药物临床试验质量管理规范》第十五条第(三)款规定，儿童作为受试者，必须由其法定监护人书面知情同意，当儿童有能力做出参加研究的决定时，还必须征求儿童自己的知情同意。这里采取了监护人和儿童双重知情同意模式，相对来说要更加合理一些，但是如何获知儿童的真实意愿没有统一的标准，当监护人和儿童做出的决定不一致时，监护人的权利是否应该受到限制，如何限制都没有具体的规定。伴随着人类基因编辑技术难以阻挡的发展趋势，这个问题将会更加突出。此外人类胚胎基因编辑会涉及胚胎的知情同意问题，目前我国立法在这方面有待进一步完善。

3 我国人体试验中受试者知情同意制度建构的建议

3.1 确立人体试验中理性受试者的告知标准

如上所述，我国的相关法律文件对于告知受试者的内容采取的都是列举的方式，但是这种繁杂的列举，缺乏核心与实质性的判断标准[12]，所以应当确立一个研究者告知标准来弥补简单列举方式的不足，问题的关键是这个标准是什么。因为人体试验所实现的各方利益是以受试者承担风险而获得的，所以“理性受试者”标准相对来说更为合理。人体试验的首要原则应该是保护受试者的利益。《赫尔辛基宣言》规定，在人体试验中，科学和社会的利益不能凌驾于受试者的健康利益之上。也就是说应该从受试者的角度来确定研究者需要告知的信息，受试者是否充分理解研究者的告知内容是判断告知是否有效的标准[13]。对于受试者希望知道的有关试验的相关信息，研究者有责任做出说明。由于人体试验涉及到尖端的医学科技知识，没有研究者详细地说明解释，受试者是无法理解的，知情同意也就会简化为知情同意书的签署，最终流于形式。当然由于人体试验充满了未知性，要求研究者万无一失的精准告知也是不现实的，但是建立在受试者对研究者相对宽容基础上的充分知情还是可以做到的。美国的《贝尔蒙报告》也确立了“合理自愿者”标准，即在受试者知道整个试验过程对他们的治疗没有必要并且自己可能无法完全理解研究者提供的信息的情况下，也能够决定是否参加试验。即使对自己健康有益的试验，受试者也应清楚地知道试验的风险以及自主决定是否参加实验。

3.2 明确知情同意的主体

现行立法对于人体试验中的告知对象也就是知情同意的主体没有明确的规定，为了更好地保护受试者的权利，我们可以借鉴民法中有关自然人行为能力的理论对不同的受试者进行分类从而确定知情同意的主体。

当受试者为无民事行为能力人时，知情同意的主体应为法定监护人，因为无民事行为能力人在法律上不具有任何识别能力和意思能力。当然法定监护人的权利应该受到监督，确保做出的决定符合受试者的利益。当受试者为限制民事行为能力人时，不仅需要征得其法定监护人的知情同意，还应征求受试者本人的意愿，采取双重知情同意模式比较可取，因为限制民事行为能力人已经有了一定的识别能力，知情同意主体的范围应该扩大。当受试者为完全民事行为能力人时，一般情况下受试者本人作为知情同意的主体。如果有不宜受试者本人知道实情的情况，如在治疗性人体试验中对受试者隐瞒真实情况是为了取得更好的治疗效果等，应该把相关信息告知受试者的近亲属并取得其同意。

3.3 确立未成年受试者知情同意保护的特殊模式

未成年受试者知情同意模式应该具体问题具体分析，针对不同情况采取不同模式。对于具有限制行为能力的未成年人，虽然不具备完全知情同意能力，但是已经有了识别能力，出于对未成年人人格尊严的尊重，应该征得其同意并取得其监护人或法定代理人的知情同意。而且对于试验的基本信息，必须以通俗易懂的方式向未成年受试者做完整的描述，获得其同意。对于无民事行为能力的未成年人，一般无法理解有关试验的相关信息，不具备同意的能力，应由监护人或法定代理人代理同意。随着人类胚胎基因编辑技术的不断发展，有限性的开放很可能是未来的发展趋势。我们应严格区分以治疗为目的的基因编辑和以增强为目的的基因编辑。有学者认为我们应允许以基础研究和治疗为目的的人类胚胎基因编辑技术的发展，为人类的健康服务，严格制止其他目的的人类胚胎基因编辑[14]。如对于有严重遗传缺陷的胚胎，如果让其发育成人注定会罹患严重疾病，无法保有自主的生命状态，经过其父母的同意对胚胎进行基因编辑，在将来技术成熟以后应该是可以得到伦理上的辩护的[15]。但是无论何种类型的人类胚胎基因编辑都应该在法律许可的情况下才能进行。由于在人类胚胎基因编辑技术中，利益相关者是有缺陷的胚胎，但是由于胚胎没有意识，只能由父母代为行使知情同意权。为了确保人体试验中未成年人受试者的权益，监护人或法定代理人代理同意以后，还应由伦理审查机构审核试验本身的合法性和代理人的资格，这种审核可以适当地制约代理人的权利。

在“基因编辑婴儿”事件中，伦理审查存在严重的缺陷，事件发生以后，深圳和美妇儿科医院迅速作出回应，称网传的《深圳和美妇儿科医院医学伦理委员会审查申请书》上的签名有伪造嫌疑，医院从未参与过该试验的任何环节[6]。也就是说，贺建奎的试验并没有经过严格的伦理审查，导致严重侵害受试者权利。所以，为了保护受试者尤其是未成年受试者的权利，还应充分发挥各级科学伦理委员会的作用，对试验项目进行严格的伦理审查。根据目前我国关于受试者知情同意的法律法规，有关知情同意的伦理审查应包含以下内容：研究者的资质；试验方案的科学性；未成年人参加试验的必要性；是否有合理的风险收益比，对于风险的防范措施；知情同意书的内容是否必要、完整而且通俗易懂；获得知情同意的过程是否合规恰当；监护人或法定代理人资格；监护人或法定代理人做出的决定是否符合未成年受试者的利益等[16]。此外，为了更好地保障知情同意的伦理审查工作，我们可以借鉴美国的做法，设立专门的机构对伦理委员会的工作进行有效的监督[17]。

所以，在未成年人参与的人体试验中，制定未成年人参与、伦理机构对监护人或法定代理人的资格进行审查、最终由监护人或法定代理人决定的知情同意模式是比较可行的[18]。对未成年人作为受试者进行的人体试验应采取限制模式，从收益和风险两个方面限定可以参与试验的类型。