医疗机构视角中的特殊人群医疗救助金之结算方式思考*

2020-02-20康丽仇永贵

医学与法学 2020年6期

康丽仇永贵

我国的医疗救助是在政府主导下的社会广泛参与、由医疗机构具体实施、以贫困人口中的患病者为对象，旨在帮助和支持因疾病需治疗而没有支付能力的人群恢复健康、维持基本生存能力的一种医疗保障制度，也是社会救助体系的重要组成部分。[1]近年来，在基本医疗保险制度基础之上，国家陆续出台了《关于建立疾病应急救助制度的指导意见》《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》等相关法律规定，对特殊人群的医疗保障进行了补充性规定，使其医疗保障更为全面。

医疗机构实施医疗救治之后，需要及时进行救助资金结算，救助资金结算规模、快慢等将会影响其运营。本文通过医疗机构的视角，对救助对象中的急危重症患者、慢性病患者、特殊病患者、重大疾病患者（以下简称“特殊人群”）的医疗救助资金结算方式进行分析，针对在进行医疗救助资金结算过程中特殊人群所存在的问题，思考如何使特殊人群能及时便捷地得到医疗救助、保障其生命健康权益。

一、医疗机构在医疗救助制度中的角色

（一）医疗机构是医疗救助实施的主体

医疗救助通过医疗机构具体实施，需要门诊治疗的，明确诊断后制订诊疗方案；需要急诊治疗的，医务人员采取紧急措施进行诊治；需要住院维持治疗的，由具备能力的医疗机构实施治疗；需要长期治疗和康复的，由基层医疗卫生机构在上级医疗机构指导下实施治疗和康复管理。

（二）医疗机构未尽到医疗服务责任需承担法律责任

《执业医师法》《医疗机构管理条例》《国务院办公厅关于建立疾病应急救助制度的指导意见》等法规对医疗机构在特殊人群的疾病救治中的医疗服务责任均作出了规定，[2]明确要求不论患者是否具有支付能力，医疗服务提供者必须对急危重伤患者进行施救。医疗机构应认真做好包括特殊人群在内的生命健康权益保护工作，依法行医，规范行医，如果违反了医疗救助中的医疗服务义务，将承担法律责任。《执业医师法》第三十七条、《侵权责任法》第五十七条、《刑法》第三百三十五条皆规定，在诊疗活动中，医疗机构和医务人员由于不负责任而延误急危患者的抢救和诊治、未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务而造成患者损害的，应当相应承担的法律责任。

（三）医疗机构是执行医疗救助的关键环节

医疗救助的实施需要相关部门之间的协作，如民政、财政、卫生、药监、人社等部门和医疗机构，医疗救助的对象是病人，救助途径必经医疗机构，医疗机构作为公共服务的提供者，承担着对特殊人群进行医疗救助的社会责任，医疗机构的医疗技术、服务、费用以及人员配置等因素会直接影响医疗救助资金的使用及救助效果等。《社会保险法》第八十七条规定，医疗机构应当合理正确使用社会保险基金，否则将被处以罚款。

二、医疗机构视角下特殊人群的医疗救助资金结算方式

（一）急危重患者“先治疗后拨款”的医疗救助资金结算方式

1.政策背景。

为贯彻落实《社会救助暂行办法》和《国务院办公厅印发关于建立疾病应急救助制度的指导意见》，做好疾病应急救助工作，2013年我国建立了疾病应急救助制度，设立疾病应急救助基金，解决人民群众和医疗机构实际困难以及身份不明或无力承担医疗费用患者的急救保障问题。

2.救助对象。

发生急重危伤病、需要急救但身份不明确或无力支付相应费用的患者，均被纳入了救助范围。这些患者多为流浪乞讨者、精神疾病患、鳏寡孤独老人等三无人员，由于自身不具备支付能力，或者无法确定身份信息，突发病情变化被发现后由120将患者送到医院予以救治。

3.救助方式。

为保障患者的生命健康权益，医院开通“绿色通道”为患者实施急病救治行为。在救治过程中，医院通过警务工作室确认其身份获取相关家属亲友信息，而大多数患者无法找到相关信息。这部分患者无力支付医疗费用或者逃费，医疗费用只能由医院自行垫付。等患者病情平稳后，医院联系福利院、救助站、基层医疗卫生机构等解决其出院后的暂时安置问题。患者无力支付医疗费用或者逃费，最终可以由医院向医疗救助部门申请救助基金，医疗救助部门通过与医疗服务机构核算，将救助资金拨付给医疗机构。

（二）门诊、住院患者“看病时报销”的医疗救助资金结算方式

1.政策背景。

近年来各地也相继出台医疗救助办法，如《北京市关于调整完善我市医疗救助制度的意见》《长春市医疗救助办法（试行）》《宁波市医疗救助办法》《广西壮族自治区城乡医疗救助实施办法》等，对救助范围、救助方式及救助金标准等多方面都作了详细的规定。

2.救助对象。

（1）门诊救助是针对一些因患慢性病需要长期服药或者重特大疾病需要在门诊定期治疗的患者，可以采取单病种付费等方式开展医疗救助。

（2）住院救助是住院患者在定点医疗机构发生的住院费用通过医疗保险报销后，对个人负担费用在年度救助限额内按比例给予救助。[3]

3.救助方式。

在门诊、住院的特殊人群，各地通常是通过专项管理，对符合条件的并办理相关准入手续的参保人员在定点医院享受医保待遇，这部分患者到定点医疗机构就诊，医疗机构提供相应的医疗服务，患者在医疗机构就诊的医疗费用按照相应比例给予救助。门诊、住院患者的医疗救助的救助比例和最高救助限额根据救助对象的性质和医疗救助资金筹集等情况确定，如2015年上海市门诊医疗救助实行600元人民币封顶、住院医疗救助实行8万元封顶。[4]

（三）大病患者“先报销再救助”的医疗救助资金结算方式

1.政策背景。

2015年国务院通过《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的意见》，合并了城市和农村医疗救助制度，强化了对患重特大疾病弱势群体的医疗救助。2018年国家卫生健康委、国家医保局等联合印发的《关于进一步加强农村贫困人口大病专项救治工作的通知》中明确了21种重大疾病病种纳入重特大疾病医疗救助范围。

2.救助对象。

农村五保户、城乡低保户、重点优抚对象中具有高额医药负担的大病患者均列入救助范围。

3.救助方式。

医疗救助对象参加基本医疗保险的，给予限额资金救助。另外因患大病经城乡居民医疗补助后个人负担医疗费用过高的再给予适当的医疗救助，特别对困难群众给予倾斜性的制度。各地政府财政每年拨出专款建立大病医疗救助基金，对患重病、大病的贫困人口进行救助。

（四）特殊救助项目“先自付再报销”的医疗救助资金结算方式

1.政策背景。

《“健康中国2030”规划纲要》要求全方位、全周期维护和保障人民健康，完善健康保障，大幅提高健康水平。为推进健康中国建设，提高人民健康水平，在相关部委局的大力支持下，启动了多种救助项目，加强对重点人群的健康维护。

2.救助对象。

由医疗机构确诊，能够提供贫困证明，在定点医疗机构诊治后医疗费用超过一定数额，在救助项目规定的疾病范围内的患者。

3.救助方式。

国家开展特殊疾病的医疗救助项目，相应人群在定点医疗机构治疗，由卫生部门为相应人群提供医疗费用补助。这部分特殊患者在定点医疗机构接受诊治，准备申报材料，到定点医疗机构申报，由定点医疗机构初审后，交由省级管理机构复审，基金会公示评审通过名单，上报票据等，省级管理机构复核，基金会审核，最后由基金会拨付款项。患者先支付费用在定点医疗机构诊治，再申请报销拨款，如2017年起国家卫生健康委妇幼司联合中国出生缺陷干预救助基金启动实施的先天性结构畸形救助、地中海贫血救助项目等医疗救助项目。

三、特殊人群在医疗救助资金结算过程中所存在的问题

（一）救助资金结算不及时，影响医疗机构正常运行

针对急危重症患者，医疗机构向救助部门申请疾病应急救助基金，需民政部门、公安部门、卫生行政部门等多个部门审批，救助资金不能及时结算。患者生命体征平稳后，因规避医疗风险、缺乏统一规范化的具体转诊程序标准等因素，救助站、福利院等不愿接受患者安置。少数特殊患者得到救治后一直在医院里待着不走，医疗机构的医护人员除了保证其医疗安全外还要照顾他们的基本生活。由于大多数医疗机构都是自负盈亏，实施绩效考核制度，患者欠费就会影响医务人员的切身利益，使医护人员很难将治疗和费用间的问题协调好，[5]既增加了医护人员的负担，也严重影响了医疗机构正常的诊疗秩序。

（二）申请医疗救助资金程序繁琐，无法及时获得补偿

医疗机构和患者在申请应急救助资金补偿时常常遇到障碍。人力资源社会保障部门、卫生部门、民政部门分别建立了各自的信息系统，部门之间的数据没有互联互通，医疗机构完善资料后，需历经公安机关、民政部门、人力资源社会保障部门、卫生部门、救助基金经管办等多个部门对救助对象进行身份确认和审核，造成申请救助、费用报销等环节手续复杂，部分项目最终由于程序不完整而得不到救助基金，加重了医疗机构的救助成本。

（三）医疗救助资金到位滞后，不能满足特殊人群的医疗需求

我国的医疗救助资金方式大都是“事后救助”，患者筹集足够的医疗费用才去医院看病，治疗过程结束后才能得到报销。在现实生活中，需医疗救助的人群大都是经济困难的特殊人群，他们往往由于无法承担自付的医疗费用而放弃检查治疗；部分救助对象存在治疗后申请医疗救助可能不获批的顾虑，导致常见病、一般病没有得到及时有效治疗转变为大病、重病，在病情已经非常严重后才去医院就诊，因而贻误治疗的最佳时机，[6]医疗费用大大增加。另一部分人群虽然能够承担自付医疗费用但因救助资金结算滞后或缩水，也可能背负沉重的经济负担。

（四）医疗救助力度有限，救助范围覆盖面窄

目前医疗救助覆盖病种有限，不能很好地解决贫困人群医疗可及性的问题。我国医疗救助的救助项目主要倾向于重大疾病的救助，即大病才有必要救助、小病没有必要救助，很少涉及预防性等初级健康服务。[7]目前我国只是采取列举的方式在大病医保中将几种疾病纳入大病保障和救助范围，如《关于开展重特大疾病医疗救助试点工作的意见》中优先将儿童急性白血病和先天性心脏病、妇女宫颈癌、乳腺癌、重度精神疾病等病种纳入救助范围，没有将其他给患者带来经济负担的重大疾病明确包括在内，救助范围外的重大疾病无法申请医疗救助资金。

（五）医疗救助资金的使用缺乏监管，救助资金闲置或者过度使用

由于医疗救助资金结算程序繁琐，救助范围较小，救助内容少等问题，导致救助资金存在闲置现象，真正需要救助的特殊人群较难得到医疗救助。同时，医疗机构的医疗行为有时会导致救助资金过度使用。医疗机构实行医疗救治行为以后，救助部门按照相关规定对救助对象产生的医疗费用进行补偿，救助部门进行医疗救助资金结算时，因缺乏医学知识的专业性，无法对医疗行为进行恰当性评判，多直接结算，这其中就可能包含了过度医疗的费用，这将会降低救助资金的有效使用效益。

四、医疗机构视角下特殊人群及时有效获得医疗救助的对策

（一）设立医疗机构医疗救助专项基金，保障患者健康权益

医疗机构应综合政府、社会的各种力量，设立医疗机构医疗救助专项基金，以减轻医务人员的心理负担和医疗机构承担急重症特殊患者医疗费用的压力。[8]近年来，医院相继成立医疗发展救助基金会，通过政府向定点医疗机构预付救助资金或社会捐赠的方式，致力于医学事业发展和医疗贫困救助。医疗机构在依法行医、规范行医的前提下，落实特殊人群的救治，做好特殊患者的生命健康权益保护工作。

（二）简化医疗救助程序，提高医疗救助资金结算效率

为方便特殊人群便捷获得医疗救助，通过简化医疗救助程序，提高医疗救助工作的效率和速度，[9]医疗救助可以借鉴城镇居民医保“一站式”结算的经验，实现医疗救助对象“一站式”结算。加强相关部门的联动和各种医疗保障信息管理平台资源共享，在医疗机构治疗的特殊人群通过医保报销后，直接申请医疗救助，信息管理平台确认后直接减免医疗费用，实现医疗救助对象“最多跑一次”的优化服务，使特殊人群及时得到高效救助。

（三）加大医疗救助资金投入，扩大医疗救助的范围

根据《社会救助暂行办法》规定，医疗救助的方式主要有两种，而多元化的救助方式增大了对不同救助对象实行救助的可能性，使贫困人群中的妇女、儿童、老年人、残疾人、精神病患者等各种特殊人群均能够享有基本医疗服务，提高医疗救助的普遍性。[10]除了政府部门拨款的医疗救助基金之外，可以从各种罚没收入、社会福利彩票收入中划入一部分作为医疗救助基金，还可以动员和发动社会力量，通过慈善机构、民营资本或社会个人捐款等多种方式加大医疗救助资金的投入，帮助特殊人群解决看病的问题，如苏州某儿童专科医院与慈善机构、爱心企业、红十字会及媒体等成立了多项慈善医疗救助基金，为白血病、先心、耳聋患儿等进行救治。[11]

（四）增加医疗救助的救助内容，提高救助资金的使用效益

医疗救助可以依托社区卫生服务，将特殊人群的基本卫生保健服务，如预防、门诊、照护服务、慢性病等纳入医疗救助服务范围，充分发挥基层医疗卫生机构的作用，帮助特殊人群获得初级医疗卫生服务，增强抵御疾病风险的能力，防微杜渐，防止小病拖成大病、重病，减轻特殊人群的看病负担，减少医疗救助资金的支出，因此带来更大的经济效益和社会效益，救助资金的使用效益得到提升。