医疗资源城乡整合视域下农村三级医疗卫生服务网络的建设*

梅达成 刘文胜 周瑶

在一穷二白基础上构建起来的以“赤脚医生”为标志的农村三级医疗卫生服务网络，为当时占中国人口绝大多数的农村居民提供了较好的公共卫生服务和基本医疗服务，时至今日仍被不少学者津津乐道。改革开放以后，集体经济的解体和医疗卫生政策的改变使农村基层医疗卫生机构失去了原有的支撑，农村三级医疗卫生服务网络大多名存实亡。新医改后，我国农村医疗服务设施落后和医疗服务能力薄弱的状况明显改变，但农村医疗卫生服务网络并没有完全建成。在建设农村三级医疗卫生服务网络方面，是回到过去还是回应时代要求进行机制和体制创新？医疗资源配置是市场化还是政府主导？目前对之都尚有较大争议。计划经济年代创建和发展起来的我国农村三级医疗卫生服务网络，在当时虽对减轻农村居民负担和保障农村居民健康起到了重要作用。然而在改革开放四十年后已经发生翻天覆地变化的今天，其建设在新形势下面临着挑战。

一、农村三级医疗卫生服务网络的历史演进

从历史的纵向分析，我国农村三级医疗卫生服务网络大体经历了创建、发展、衰落、重建等多个阶段。

（一）农村三级医疗卫生服务网络的初创和发展（1950-1978年）

1949年中华人民共和国成立前，中国人的人均预期寿命只有35岁；共和国的成立，不仅标志着社会性质发生了根本变化，也真正实现了人人平等。然而，当饱受战乱忧患的中华民族获得新生后，中国的发展面临着两难选择：重点发展农业和轻工业可以较快恢复生产，能使大众较快过上较好的生活，但面对严峻的国际国内形势，中国难以摆脱再次受人宰割的命运；重点发展重工业和国防工业以建立完善的现代工业体系，可以使国家走上独立的发展道路，但较长时间内人民特别是农村居民不得不勒紧裤腰带过贫穷日子。最终，国家选择了后一种发展道路，中国城乡二元经济体制由此逐渐形成。与此相应，国家干部和城镇企业职工享有由国家提供的公费医疗和劳保医疗福利，而面对数量庞大的农村人口，国家无力为农民提供医疗保障，农民于是自发采取互助的合作医疗方式来解决缺医少药的问题；在此过程中，党和政府结合农村的实际情况，为解决农村公共卫生和基本医疗服务问题起到了非常重要的作用。

我国县、乡、村三级农村医疗卫生服务网络创建于20世纪50年代，60年代得到较大发展，在当时生活物资极度匮乏的情况下，党和政府不仅适时提出了面向农村、预防为主和中西结合的医疗卫生发展方针，同时提出和指导了农村三级医疗保健网的建设，此后医疗人员、医疗器械和医疗经费便都开始向农村倾斜，三级农村医疗卫生服务体系使农村医疗卫生工作取得了举世瞩目的成就。上世纪60年代末70年代初，农村三级医疗保健网逐渐建立起来。“文革”期间，国家各项事业虽然都遭到了极大破坏，但农村医疗卫生事业仍得到了一定发展。在计划经济时期，尽管物质匮乏，但农村的医疗卫生工作仍然取得了较好成效——一方面使农村居民获得了低成本的基本医疗服务，另一方面使传染病、地方病的预防和妇幼的初级保健问题得到了解决，这对降低我国婴儿死亡率、提高人均预期寿命、改善农村医疗卫生条件都作出了重要贡献。

（二）农村三级医疗卫生服务网络的衰落（1978-2009年）

自上世纪80年代起，家庭联产承包责任制的确立以及医疗卫生行业放权让利的市场化改革，使原有的农村医疗卫生服务网络失去了原有的制度依托。其主要原因是，财政体制改革将社会事业预算支出责任下放到地方政府，县级财政负责县级医疗卫生机构的拨款，乡镇政府财政负责乡镇卫生院的经费支出。加之地方财政的“财权”与“事权”严重不匹配，基层政府财政出现“入不敷出”治常态，大部分村卫生室失去了财政经费支持而名存实亡。如前文所述，计划经济时期农村医疗卫生的健康发展主要依托于农村集体经济的合作医疗制度的国家财政补贴，而农村集体经济的解体和医疗行业的市场化竞争，却使农村医疗卫生服务网络失去了原有的生存土壤。县人民医院、中医医院、卫生防疫站（后改制为县疾控中心）、妇幼保健站等，由于得到较多财政补贴，且占据县城人口聚集之优势，虽然机构基本健全，但其职能却发生了很大变化。县人民医院和中医医院原有对乡镇卫生院的业务指导职能被削弱，县防疫站和妇幼保健站也把较多精力放在了医疗服务方面。而以提供公共卫生和基本医疗服务为主的乡镇卫生院和村卫生室却不得不面对生存压力，从而转向有利可图的营利性医疗服务，部分乡镇卫生院和大部分村卫生室被撤并、承包，乡镇卫生院有名无实，村卫生室异化为个体医疗点，原来起枢纽和网底作用的乡村两级医疗卫生机构大多成为相互割裂的个体营利性医疗诊所，原有的县、乡、村三级农村医疗卫生服务网络，蜕变成一个个孤立的医疗服务点，已不能较好地担当起为农村居民提供公共医疗卫生服务的重任。2003年开始实行的新型农村合作医疗机制，旨在通过对在农村基层医疗卫生机构就医的患者实施倾斜性医疗费报销制度，以实现农村三级医疗卫生服务网络的重整，恢复其公共医疗卫生服务功能，但由于新型农村合作医疗的报销仅限于乡村重症患者的住院治疗费用，加之报销手续繁琐，该制度并未实际惠及大多数农民，其结果没有较好达到预期制度效用。

（三）农村三级医疗卫生服务网络的功能职责恢复（2009年起至现在）

新医改制度实施后，专项财政资金对乡镇卫生院人员经费实行定额补助或差额补贴，对部分乡镇卫生院的基础设施建设和医疗设备的更新给予了较大的财政支持，曾经被撤并、承包的乡镇卫生院经过整合后，重新回到了原来的公立医疗机构体制内，相当一部分乡镇卫生院的医疗条件得到了较大改善。新医改将专项财政经费按人头直接拨付给村卫生室，其基本公共卫生服务的运行经费得到了有力保障，运行情况也得到较大改善，乡镇卫生院和村卫生室的患者数量有所增加，县级医疗卫生机构对乡镇卫生院，以及乡镇卫生院对村卫生室的业务指导有所增强，其公共卫生服务职能得到了一定程度的恢复。为了进一步推进公共医疗卫生体制改革，2015年开始实施了的分级诊疗制度，对推进医疗卫生机构分工协作机制，促进优质医疗资源有序有效下沉，以及对基层首诊、双向转诊、急慢分治的上下联动分级诊疗模式建立，起到了较好的支撑和促进作用。

2016年1月3日，国务院发布了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》。从此，农村合作医疗正式退出中国基层医疗领域，取而代之的是统一的城乡居民基本医疗保险，这是中国政府为实现城乡居民平等享有基本医疗保险权益、增进人民福祉的重大举措。政府通过提高财政支出比例，适当提高居民个人的缴费标准，并对城乡居民医疗保险给予一定补助，这样的制度构建和体制改革，进一步减轻了农村居民的就医负担。此外，通过向乡镇卫生院和村卫生室下拨基本公共卫生服务专项经费的方式，支持县级医院和乡镇卫生院的标准化建设，以之提高农村三级医疗卫生机构的医疗预防保健能力，并通过乡村卫生服务一体化管理，以及县级医院对乡镇卫生院的技术指导，促进了县域医疗卫生工作的连续性。“健康中国”已上升为国家战略，2020年6月1日起实施的《基本医疗卫生与健康促进法》必将促进我国优质医疗资源进一步下沉，农村居民也将会享受到便捷和较高水平的基本医疗卫生服务。

二、在政府主导下促进医疗资源向农村倾斜的必要性

诚然，依靠集体经济补贴和组织关照发展起来的农村三级医疗卫生服务网络在促进当时大部分中国人的健康方面功不可没，但毕竟是低水平建设和运行，且时间无法回到原有的计划经济体制，同时农村居民也应该享有我国40年改革开放所取得的成果。所以，我国农村三级医疗卫生服务网络的重建应该顺应时代需求，利用互联网资源，通过体制机制创新，构建起较低成本且具有较高水平的医疗卫生服务体系。然而，我国医药卫生体制改革面临的情况非常复杂，各种利益交织，新医改确定的目标还没有完全达到，对医疗资源优化配置的手段还有较大争议。

（一）目前农村三级医疗卫生服务网络的建设仍面临较大困难

由于我国幅员辽阔、经济社会发展不平衡，部分农村居民经济收入水平不高，致外出就医仍然困难重重。不言而喻，农村居民理应同城镇居民同等分享中国改革开放的丰硕成果，享有平等的就医权；但是农村居民居住分散，真正长期居住在农村的居民大多是老人和儿童，医疗卫生机构长期为其提供医疗卫生服务的成本高、收益低。医务人员在农村工作条件差，收入低，配偶的工作不方便解决，子女又难以接受到较好教育，所以农村基层医疗卫生机构难以吸引和留住较高层次的医务人员。尽管财政对城乡卫生事业的投入增加较快，但城乡卫生财政投入经费的差距仍然较大。部分乡镇卫生院的医疗设备还比较简陋和落后，即使政府为基层医疗卫生机构购买了B超仪、心电图仪、X光机、脑电图仪、脑地形图仪、半自动生化分析仪等检查设备，但因缺乏会使用的医技人员而被多年闲置的情况也较普遍。据统计，2012-2016年，城市的卫生技术人员数量不仅是农村的2～3倍，而且乡镇卫生院卫生技术人员的学历主要以大专和中专为主。[1]在一些偏远地区的卫生室，由于乡村医生收入低，职业发展平台受限，年轻人几乎都不愿留在农村当一名村医，在岗的大多是过去的赤脚医生，并且年事已高。在这种情况下，起枢纽作用的乡镇卫生院和起网底作用的村卫生室的医疗预防保健功能的发挥必然受限。国家卫健委官网统计信息中心2018年11月20日发布的统计数据表明，2018年1-9月，医疗卫生机构诊疗人次，基层社区卫生服务中心（站）同比提高6.6%，乡镇卫生院同比提高1.5%，村卫生室同比下降3.2%；同期二级医院同比增长2.4%，三级医院同比增长7.4%；其中第三季度，医疗卫生机构诊疗人次，基层社区卫生服务中心（站）同比提高2.4%，乡镇卫生院同比下降1.4%，村卫生室同比下降3.1%；同期二级医院同比持平，三级医院同比增长7.0%。从这两组数据可以看出，在基层医疗卫生机构中，社区卫生服务机构的诊疗人次有较大增长，乡镇卫生院和村卫生室诊疗人次整体呈下降趋势；而三级医院的诊疗人次增长较快，二级医院增长有限。这说明，尽管医疗费用报销向基层医疗卫生机构倾斜，但三级医院的就医人数仍然有增无减，而乡、村两级医疗卫生机构对农村居民的吸引力仍然不足。

（二）政府主导下的医疗卫生资源配置是农村三级医疗卫生服务网络建设的根本

我国优质医疗资源城乡分配不均的情况没有得到根本改变，农村医疗资源配置不足，多数基层医疗卫生机构生存艰难。[2]新医改实施已满10年，农村的医疗资源已有较大增加，但为何一方面农村居民“看病难、看病贵”问题没有得到根本解决，乡村两级医疗卫生机构又门可罗雀呢？其主要症结是我国医疗资源城乡分布不合理，尤其是优质医疗资源过多集中于大城市的大型医疗机构，而在广大农村地区优质医疗资源相当匮乏。医疗资源的配置涉及多个方面，包括卫生经费、专业技术人员、卫生信息、医疗资源的利用等，医疗卫生专业技术人员的配置则是其核心指标。按照《乡村医生从业管理条例》第十二条和《执业医师法》第九、十、三十条的规定，除特殊情况外，执业医师资格或者执业助理医师资格只有在具有医学专业相应学历的基础上考试合格才能取得。目前，在正在我国乡、村两级医疗卫生机构从事医疗、预防、保健工作的医务人员，仍有相当一部分没有通过执业医师或者执业助理医师资格考试，按照现有法律规定其应当属于非法行医，故一旦发生医疗人身损害，其后果将极其严重。让乡村医生从业本是过渡政策，但这一过渡政策实施已经10余年后，一些村卫生室执业的大多还是原来由“赤脚医生”转化而来的乡村医生；《执业医师法》实施后20余年过去了，不少乡镇卫生院具有执业医师或者执业助理医师从业资格的医务人员仍然寥寥无几。

医疗资源的公平配置，必然要求财政的医疗卫生支出应该向农村倾斜。[3]医疗资源通过何种方式配置一直是大家争议的焦点。有学者认为，公平配置医疗资源需要政府主导，医疗资源使用效率的提高也需要政府的引导。[4]也有学者认为，长期以来我国医疗卫生资源的配置以政府为主导，市场机制发挥的作用并不明显，医疗卫生资源的配置需要发挥市场在微观层面的决定作用。[5]还有学者认为，要改造处于分散状态的私人医疗服务和过分追逐自身盈利的公立医疗机构，应当把医疗服务变成公共服务产业。在这个公共服务领域中，如果政府作为该产业的间接提供者，则应承担规划、融资、安排生产、评估、管理、监督等职责。在市场竞争机制下，无论是公立还是私立医疗机构，作为医疗服务提供者都充分竞争，医疗服务的提供者与作为医疗服务使用者的患者讨价还价。[6]市场竞争的动力源于自我利益的追求，医疗卫生服务机构参与市场竞争当以自身利润最大化为经营目标，而农村三级医疗卫生服务机构的使命却是为农村居民提供基本公共医疗服务，且以公共利益最大化为目的。由此看来，基本目标和价值取向的根本对立，无疑不能实现其公共产品功能。我们知道，在县域范围内除县人民医院和县中医医院外，农村三级医疗卫生服务机构主要是全科医生和公共卫生人员，他们所提供的是公共卫生和基本医疗服务。从相关统计数据分析可知，城市大医院对医疗卫生服务专业技术人员的“虹吸效应”仍然有增无减。以《四川省医疗卫生服务体系规划（2015-2020）》中确定的资源配置目标为依据，四川省每千人常驻人口的卫技人员数，2013年是5.26人，2017年已达6.40人，2020年需要达到的目标是7.0人；执业（助理）医师数，2013年是2.14人，2017年已达2.36人，2020年需要达到的目标是2.5人；注册护士数，2013年是1.94人，2017年已达2.75人，2020年需要达到的目标是大于或等于2.8人；公共卫生人员数，2013年是0.54人，2017年却降低为0.53人，2020年需要达到的目标是0.8人；而每万常驻人口的全科医生数，2013年是1.5人，2017年却降低为1.4人，2020年需要增长到的目标是2.5人。[7]医疗卫生服务，特别是公立医疗卫生机构所提供的医疗卫生服务，不应当按照自由竞争的方式。改变这种状况的有效途径只能是进一步强化政府在医疗卫生资源配置中的主导作用，使医疗卫生资源进一步向基层和农村下沉，否则增强城乡医疗卫生服务的公平性和避免医疗资源的浪费只是一句空话。

三、通过医疗资源的城乡整合进一步推进城乡分级诊疗工作

如果将分级诊疗的实施寄托于医生的道德约束和患者的自愿选择，分级诊疗工作将难以开展。维护和坚持基本医疗卫生服务的公益性，逐步缩小城乡基本健康服务和健康水平的差异，这不仅是进一步推进城乡分级诊疗工作的有效措施，也是“健康中国”战略的基本要求。从表面上看，分级诊疗制度，似乎只涉及医生和患者，只是一个简单的民事法律关系，但实际上，推进分级诊疗工作是一个复杂的系统工程，分级诊疗制度涉及的利益相关者包括政府、大型综合医院、普通医院、城乡基层医疗机构、医护人员、城乡居民等多个主体，其法律关系的构成不仅包含民事法律关系，也包含行多重政法律关系。有不少学者主张，通过市场主导模式来推进分级诊疗,[8]但不容忽视的是，医疗机构及其医务人员的“自利选择”（self-interest choice）是公共卫生服务的一大障碍，基层医疗卫生的公益性效用必将将招致减损，患者对医务人员的不信任也易引发医患矛盾。不可否认，推进分级诊疗工作需要利用公平竞争、利益分享等市场手段，但是医疗服务毕竟关乎民众的生命权和健康权，分级诊疗的实施更需要政府通过新的体制、机制和制度的构建。

（一）构建区域性层级医疗机构之间的合作体制

从本质上讲，区域性医疗机构合作体制就是打破公立医疗机构和民办医疗机构的界限，按照地域划分成若干医疗机构联合体，不同医疗机构既有纵向的层级合作关系，又有横向的公平竞争关系。构建这种体制的目的，一是为了避免患者盲目到城市大医院就医，从而所造成就医成本增加，城市大医院医疗资源挤兑。二是可以打破医疗集团的封闭性，从而在一定程度上实现患者的医疗选择权。三是可以促进医疗机构的职能化分工和医务人员的专业化分工；四是可以消除重复检查、重复开药带来的资源浪费，有效降低患者医疗负担。不言而喻，公共卫生服务具有较为明显的公共产品（pubulic goods）属性，其体制改革个构建应当以政府为主导，医疗机构的积极参与也需要政府从制度层面加以引导。加之我国的医疗资源城乡分布极不平衡，医疗机构之间利益冲突比较明显，构建区域性医疗机构合作体制更需要政府的介入、支持和引导。

（二）构建增强农村基层医疗机构自我健康发展机制

虽然新一轮医改在一定程度上促进了乡镇卫生院和城市社区医疗卫生机构的发展，但村卫生所（室）的地域因素和公共卫生经费投入极为有限，医疗条件和医疗设备仍然较为简陋。医疗条件差、医务人员素质不高，是长期制约我国农村基层医疗机构发展的瓶颈。除依靠政府增加对农村基层医疗机构的财政投入外，还需增强农村基层医疗机构自我发展的能力，提升自我造血能力。实施分级诊疗，城乡基层医疗机构的医务人员既需担当“向上转”的首诊医师的职责，又需担当“下转后”的康复医师的职责。“保障群众基本用药，减轻医药费用负担”是建立基本药物制度的目标，但在实行基本药物制度后，也带来了基层医疗机构药品种类大幅减少，对经大医院治疗病情已稳定需要康复的病人，或者诊断明确的慢性病人，基层医疗机构无法对其进行精准的康复治疗。对乡镇卫生院实行的“核定收支、差额补助”的财政补助政策，虽然在一定程度上改善了乡镇卫生院的基础设施和设备，稳定了队伍，同时也存在有些地方政策执行不好，从而影响了发展较好的乡镇卫生院医务人员工作积极性的问题。再者，基层公立医疗机构实行绩效工资制度，因缺乏对医务人员的科学评价指标体系，“吃大锅饭”的平均主义现象仍未得到根本改变，难以调动医务人员工作的积极性，且不能有效吸引优质的医疗领域的优秀人才。因此，除政府财政投入需进一步向农村基层医疗机构倾斜，还需进一步明确全科医生和专科医生各自的职能分工，在职称晋升、医疗水平提升、收入水平提高方面创新机制体制，将愿意从事全科医疗的优秀人才吸引到全科医生队伍中来，进而通过建立科学的奖惩制度以真正调动广大医务人员的积极性，从而确保分级诊疗和双向转诊的实际问题得到有效解决。

（三）确立不同层级医疗机构之间的利益协调机制

医改后，政府财政对医疗机构的补助明显减少，医院的收入主要来源于患者自费和医保报销。医院收治的病人多，医院的收入就越多，医院的收入越多，医疗设施和设备就越好，引进高水平专业医务人员就越容易，形成这样的良性循环，才能从根本上提升基层医疗机构的自我发展能力。因此，医疗机构的业务、利益与发展密切相关。在缺乏相应监督管理的情况下，医疗机构之间的竞争自然激烈和无序。市场机制与政府主导共同作用下，以患者增加提高农村三级医疗机构的收入，是其可持续发展的重要方面。通过医疗保险的第三方付费制度实现不同层级医疗机构的分级诊疗制度，其主要解决措施有以下几个方面：一是对城乡基层医疗机构采取按人头付费方式，从而引导基层医疗机构在签约农村居民无病时主动预防，患小病时积极治疗，患大病时及时转诊；二是对高层级医疗机构实行按病种付费方式，引导高层级医疗机构积极接诊、主动治疗和及时转诊；三是在区域医疗合作体系内实行按总额付费方式，这不仅能防止高层级医疗机构升级病种，还能促进不同层级医疗机构之间的良性双向转诊。另外，通过明确不同层级医疗机构分级诊疗标准，加大患者在城乡基层医疗机构诊治的医保报销比例的制度安排，引导不同层级医疗机构进行职能分工，引导患者小病在社区、大病到医院、康复回社区，使分级诊疗制度不再被虚置。