I-GEL加强型喉罩在肾衰患者行眼科全麻手术中的应用

陈 燕，段 晶

西安市第四医院麻醉科(西安 710004)

随着医疗水平的提高和人民群众就医意识的增强，越来越多的肾衰患者为了提高生活质量而接受眼科手术。现代的麻醉药物和技术的发展，使肾功能衰竭不再成为全麻的禁忌证[1]。肾衰患者在长时间眼科手术中选择全身麻醉，既能有效地防止因手术刺激使血压剧烈波动而引起的心脑血管意外[2]，又能最大限度地为患者提供舒适化医疗服务。但麻醉药物长时间大量使用，会增加药物在体内蓄积的风险，加重肾衰患者肾脏负担，不利于患者术后恢复[3]。I-GEL加强型喉罩是一种新型喉罩，其耐受性良好，刺激小，置入时间短且成功率高，同时可减少术中全麻药物的用量，从而加快术后的苏醒，尤其适合肝肾功能异常的患者。此外，I-GEL加强型喉罩导管部分柔软，既不影响手术操作，又不易因打折而影响通气，故广泛应用于眼耳鼻咽喉科的全麻手术。本研究旨在探讨I-GEL加强型喉罩在肾衰患者行眼科全麻手术中应用的可行性。

资料与方法

1 一般资料 选择2018年2月至2019年2月在西安市第四医院全麻下行眼科玻璃体切割手术的肾衰患者48例为研究对象。病例纳入标准：年龄40～65岁，合并有糖尿病肾病，肾功能衰竭并行血液透析的患者。排除标准：合并有严重心脏病或其它重要脏器损害的患者;控制不良的糖尿病及3级以上高血压的患者；中度或重度贫血未经纠正的患者；中度或重度低蛋白血症或电解质紊乱未经治疗的患者。本研究经本院医学伦理委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书，术前24 h所有患者均行血液透析。采用随机数字表法将其分为气管插管组(A组)和I-GEL加强型喉罩组(B组)，每组各24例。两组患者一般资料比较均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1两组患者一般资料比较

2 麻醉方法 两组患者在术前均禁食8 h，禁饮2 h，入手术室后连接心电监护，监测血压、心率、血氧饱和度、脑电双频指数(BIS)、呼气末二氧化碳分压及心电图。测血糖为10.0 mmol/L以下，血压180/105 mmHg以下。诱导方案：咪达唑仑0.03～0.05 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg，丙泊酚1～1.5 mg/kg，顺式阿曲库铵0.15～0.2 mg/kg。A组采用气管插管机械通气,B组采用I-GEL加强型喉罩机械通气。两组患者术中血压波动维持在基础的20%以内，术中采用丙泊酚、瑞芬太尼、七氟醚静吸复合麻醉维持。

3 观察指标 加强型喉罩和气管插管置入时间和成功率;两组患者术中丙泊酚、瑞芬太尼、七氟醚用量;两组患者术后苏醒时间和拔管时间;两组患者在麻醉后监测治疗室(PACU)中不良反应发生情况。

结 果

1 加强型喉罩和气管插管置入时间和成功率比较 B组患者加强型喉罩的置入时间明显短于A组气管插入置入的时间(P>0.05)；两组的一次置入成功率比较无统计学差异(P>0.05)，见表2。

表2两组置入时间和成功率比较

2 两组药物用量比较 B组患者术中丙泊酚和七氟醚用量低于A组(P<0.05)，两组患者瑞芬太尼用量无统计学差异(P>0.05)，见表3。

表3两组患者术中丙泊酚、瑞芬太尼、七氟醚用量比较

注：与A组相比，*P<0.05

3 两组苏醒时间和拔管时间比较 B组患者的苏醒时间和拔管时间均明显短于A组(P<0.05)，见表4。

表4两组患者术后苏醒时间和拔管时间比较(min)

注：与A组相比，*P<0.05

4 两组不良反应比较 B组患者在PACU恶心呕吐、呛咳的发生率低于A组(P<0.05)，两组患者咽痛、喉痉挛的发生率无统计学差异(P>0.05)，见表5。

表5两组患者在PACU不良反应发生情况(例)

注：与A组相比，*P<0.05

讨 论

随着医疗水平的提高，越来越多合并有高血压、糖尿病的患者接受眼科玻璃体切割手术，其中包含很多因糖尿病肾病、肾功能衰竭需要进行血液透析的患者。以往，对慢性肾功能衰竭的患者原则上忌施择期手术[4]。随着麻醉药物和技术的快速发展，目前此类患者已不再是手术麻醉的禁忌证，许多慢性肾衰的患者为提高生活质量接受眼科手术治疗[5]。但对于麻醉医生而言，这些患者因肾单位受到严重破坏，对麻醉和手术的耐受能力很差，极易出现麻醉药物的蓄积，引起很多围术期并发症[6]。因此，如何用最合理的麻醉方式和药物实施全身麻醉是值得探讨的重要问题。麻醉处理除选择对循环、代谢影响小、可控性强、时效短的全身麻醉药来保护肾功能外，更应该注意麻醉药物剂量的控制，尽量用最少的麻醉药物达到最理想的麻醉深度和效果。有研究表明[7-11],苯二氮卓类药物咪达唑仑起效快、时效短，可作为肾衰患者的理想用药。而阿片类药物，例如舒芬太尼、瑞芬太尼等，也可安全应用于肾衰患者，但应该注意有体内蓄积的可能。静脉麻醉药物丙泊酚作用的消失主要依靠于体内再分布，并不依靠肾脏的代谢和清除。而作为非去极化肌松药的顺阿曲库铵和吸入性麻醉药物七氟醚、地氟醚等，均经其他途径代谢和消除，较少经肾脏代谢，可考虑作为肾功能衰竭的首选[12]。

传统的全身麻醉均采用气管插管机械通气，由于刺激性较大，诱导及拔管期间血流动力学波动剧烈，且术中麻醉药物用量偏大，不适合肾衰患者在围术期保持血压心率的稳定，因而需要寻找更加理想的方法[13]。I-GEL加强型喉罩属于声门上通气装置，不进入气管，置入容易，同样能在术中维持良好的通气，且刺激性小，能有效地维持术中血流动力学稳定性和必要的麻醉深度[14]，不影响眼科手术操作，不增加眼内压，同时不易移位，特别适合在眼科全麻手术中的应用[15-16]。

本研究结果显示，加强型喉罩与气管插管相比较，置入速度更快，而置入成功率没有明显差异，容易实施，可以大大缩短患者因喉罩或插管置入而可能出现的缺氧时间，减少肺不张等并发症的发生率，有利于患者术后恢复。在脑电双频谱指数(即麻醉深度)无明显差异的情况下，B组患者术中丙泊酚和七氟醚用量低于A组，表明I-GEL加强型喉罩由于刺激小、耐受性高，可显著减少术中全麻药物的用量，这对减轻肾衰患者的肾脏负担，以及患者术后的快速恢复十分有益，同时并不会使麻醉过浅，也不会增加术中知晓的风险。两组患者相比较，由于全麻药物用量的减少，有利于患者自主呼吸的快速恢复和药物的代谢，减少了因药物蓄积产生的术后苏醒延迟。因此，B组患者苏醒时间和拔管时间均明显短于A组。此外，B组患者在PACU恶心呕吐的发生率也明显低于A组，说明I-GEL加强型喉罩因减少全麻药物用量，在术中维持了合理的血压，从而大大降低了肾衰患者术后的恶心呕吐的发生情况，增加了患者的满意度。此外，呛咳的发生率在两组中也有统计学差异，提示I-GEL对气道的刺激性明显小于气管插管。术后在PACU拔管期间易出现喉痉挛、血流动力学波动等恶性事件，这对于本身合并有高血压、肾衰的患者是致命的打击，有可能因此引发一系列不良后果，而研究表明，I-GEL加强型喉罩耐受性良好，在苏醒期间，麻醉程度较浅时仍能被患者接受，可在防御反射完全恢复后再行拔出，减少了术后由于拔管造成的血压升高或拔管过早诱发的通气不足等的发生率[17-18]。

综上所述，I-GEL加强型喉罩与气管插管相比，由于有更好的耐受性，置入速度更快，在保证麻醉深度的前提下，可减少全麻药物的用量，尤其适用于肾衰患者，最大限度地保护患者肾功能，减轻肾脏代谢的负荷。同时，更有利于患者术后的苏醒与拔管，减少了患者在PACU的停留时间和不良反应的发生率[19]，更加适合肾功能衰竭的患者，有利于肾功能的保护，因此可以作为肾衰患者行眼科全麻手术的首选[20-21]。