不同彩色多普勒超声检查方式在异位妊娠早期诊断中的应用研究

陈 爽

解放军总医院第三医学中心超声科(北京100039)

异位妊娠属于临床中较为常见的急腹症，也被称为宫外孕，是受精卵形成后于非子宫内着床，并进行生长发育的现象，其中以输卵管妊娠最为常见，可高达95%以上[1]。调查显示，异位妊娠的发病率为1.0%左右，患者常表现为腹痛、出血甚至休克[2]。早期异位妊娠的临床特征并不明显，因此可能会导致患者不够重视，从而引起病情加重[3]。随着医疗技术的发展，彩色多普勒超声越来越多地被应用于异位妊娠的临床诊断中，其中经阴道超声(TVS)和经腹超声(TAS)是较为常用的超声诊断方法[4]。因此，本研究以本院于2016年3月至2018年3月收治的异位妊娠患者92例为研究对象，对TVS和TAS在异位妊娠早期诊断中的应用价值进行了对比研究，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选取2016年3月至2018年3月我院收治的异位妊娠患者92例为研究对象，所有患者均经手术病理诊断确诊为异位妊娠，主要临床症状包括尿检hCG阳性、阴道出血、腹痛、停经等。患者年龄23～41岁，平均年龄(29.47±5.33)岁，患者平均停经时间(44.58±7.87) d，87例为输卵管妊娠，4例为伞部妊娠，1例为宫颈妊娠。同时根据患者异位妊娠诊断时的类别，将患者分为破裂型(26例)、未破裂型(37例)以及流产型(29例)。患者均知情同意，本研究符合伦理道德标准。病例纳入标准：临床资料完整者，符合异位妊娠的诊断标准；患者均于1 d内完成TVS和TAS。排除标准：不同意进行本研究者；不耐受TVS者；合并恶性肿瘤者；有严重内分泌性疾病者。

2 检查方法 所有患者均进行TVS和TAS检查，采用美国Voluson 730 Pro V彩色多普勒超声诊断仪进行诊断。TAS检查前要求患者膀胱充盈，检查时，使患者行仰卧位，探头所用频率3.5～5 MHz，对患者耻骨联合处进行全方位扫描，对子宫(形状、内膜厚度和大小)、附件(包块有无；若有包块，则其大小和形状)、卵巢、腹腔盆腔(有无积液)、卵黄囊等进行全方位的检测。进行TVS检查时，患者将膀胱进行排空，探头所用频率为5～7 MHz，使患者呈膀胱截石位，于探头表面使用耦合剂进行涂抹，并将一次性避孕套套于探头，随后将探头缓慢插入患者阴道中，在探头到达宫颈时，对附件、子宫进行多角度的观察，观察内容包括盆腔附件是否存在包块，若存在包块，则观察其大小、形状，并对双侧卵巢、子宫(形状、内膜厚度和大小)、盆腔(有无积液)、卵黄囊以及胎芽胎心有无等情况进行检查。

3 诊断标准 经TVS和TAS检查后，符合以下3种诊断标准之一，即认定为异位妊娠阳性：①宫腔内未见孕囊，于宫腔外侧检测出类似孕囊的回声，该回声体现为回声较强的区域内存在较小的无回声区域；②在患者的附件区域探查出不规则回声，边缘不清晰，包含实质团块，团块回声表现为不规则；③于患者附件区域探查到孕囊，且孕囊边界清晰，内见胚芽与胎心。

4 观察指标 ①观察TVS和TAS下早期异位妊娠的声像图特征。②对TVS和TAS的检查结果进行比较，检查项目包括附件是否存在包块、胎心、胎芽、盆腔积液、假孕囊、卵黄囊。③以手术病理资料为金标准，比较不同异位妊娠类型(破裂型、未破裂型和流产型)TVS和TAS的诊断准确率。

5 统计学方法 使用SPSS 17.0统计学软件进行数据的分析和处理，计数资料以[例(%)]表示，比较采用Fisher/χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 TVS和TAS下早期异位妊娠的声像图特征 TAS检查显示，子宫内膜略有增厚，探查后宫内未出现类似孕囊回声，在附件区域存在回声不均匀的包块，形态多规则，边界多不清晰，包块囊实性，包块大小约为0.3 cm×0.4 cm×0.5 cm～0.8 cm×0.9 cm×1.0 cm，部分附件区可见高回声类似孕囊区，少部分孕囊区可见胎心和胎芽，也有部分宫腔旁现不规则包块，血流信号弱，流速缓慢，并存在盆腔积液。TVS检查可见附件区现环状回声或混合性回声的包块，包块大小不一，形状多规则，部分包块边界不清晰，回声不均匀，部分包块可见胎心和胎芽。

2 TVS和TAS的检查结果比较 TVS在附件存在包块、胎心、胎芽、假孕囊和卵黄囊的检出率显著高于TAS(P<0.05)。 TVS和TAS在盆腔积液的检出率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 TVS和TAS的检查结果比较[例(%)]

3 TVS和TAS对不同异位妊娠类型的诊断准确率比较 以手术病理资料为诊断金标准，TVS的诊断准确率显著高于TAS(P<0.05)。TVS和TAS对破裂型、未破裂型断准确率相比差异无统计学意义(P>0.05)，对流产型诊断准确率TVS显著高于TAS(P<0.05)。见表2。

表2TVS和TAS对不同异位妊娠类型的诊断准确率比较[例(%)]

讨 论

随着生活习惯、饮食以及环境的变化，异位妊娠的发病率呈现上升趋势，其中输卵管异位妊娠最为常见。输卵管管壁较薄，且空间小，受精卵在该处着床，极易引起破裂和流产的发生，不及时治疗，可能会导致休克或大出血的发生，严重影响患者的生命及健康[5]。研究发现，输卵管炎、盆腔炎、输卵管先天性发育异常、子宫内膜异位等均为引起异位妊娠发生的重要因素之一，在这些因素影响下，受精卵形成后，经过输卵管时受到阻碍，无法到达子宫内进行着床，因此产生了异位妊娠[6-7]。临床中对异位妊娠的诊断主要包括病史、临床症状、患者体征等，然而由于异位妊娠早期的临床症状、体征等与急性输卵管炎、流产、急性阑尾炎等多种疾病较为相似，因此可能会由于诊断错误而错过最佳治疗时机[8]。随着医疗技术的进步以及科技的发展，超声技术被越来越广泛地应用于临床各种疾病的诊断过程中，其中由于彩色多普勒超声的经济、简便、直观等优点在异位妊娠的诊断中应用也越来越多。研究发现，超声检查能够明显提高异位妊娠的早期检出率，并能够对异位妊娠患者附件处包块形状、大小等作出较为准确的判断，从而为降低异位妊娠患者病死率、改善异位妊娠患者预后等打下较为坚实的基础[9-10]。

TAS属于较为传统的超声检查方式，能够对异位妊娠患者病变部位进行全方位的检测，且并无禁忌证存在，操作较为简便，在临床中应用广泛[11]。然而，由于女性腹部脂肪层一般较厚，以及包块过小、包块位置、肠腔气体等的影响，常常会导致误诊或漏诊等的发生[12]。TVS无需患者对膀胱进行充盈，能够明显降低患者的候诊时间，操作较为简便，患者痛苦小，且较为便捷。TVS使用的超声探头频率较高，能够明显增强图像的分辨率，且TVS是将探头直接置入患者的阴道穹窿，能够进行全方位的探查，且探查范围更大，因此对于血流以及病变的检测更为准确，尤其是对于TAS容易忽略的小包块[13]。此外，TVS与受检部位的距离较近，能够避免腹腔内气体对诊断的影响，从而提高诊断准确率。然而，TVS对于位置偏高或者包块偏大的异位妊娠难以进行全方位的诊断，探查深度较浅，因此可能会出现误诊或漏诊的现象[14]。假孕囊出现在子宫中央，由蜕膜化内膜围绕，主要组成成分为血液或黏液，且并无胎心胎芽的存在[15]。本研究发现TVS在附件存在包块、胎心、胎芽、假孕囊和卵黄囊检出率明显高于TAS，提示在对异位妊娠的诊断中，TVS的敏感性高于TAS。周慧丽等[16]的研究发现，TVS能够通过对孕囊的内外结构及血流信号进行观测，从而能够对早期异位妊娠的诊断提供一定依据，早期异位妊娠患者的孕囊多为假孕囊，并无双环征的出现，无卵黄囊的存在，且与宫内妊娠相比，子宫内膜厚度的差别较大。周江英等[17]对TAS和TVS在妇科疾病中的应用进行了对比分析，发现以临床病理结果为金标准，TVS的诊断符合率(92.00%)显著高于TAS(72.14%)，尤其是在针对附件病变的诊断中，TVS明显优于TAS。

输卵管流产型超声声像图特征一般表现为输卵管内现腊肠样包块，回声不均匀，存在液性暗区，并发现类似孕囊的结构，输卵管的管腔细小，血流丰富，受精卵与输卵管进行着床后，能够致使肌层出血，并在输卵管进行堆积，即为流产型异位妊娠[18]。随后，伴随着输卵管处受精卵尺寸的增大，输卵管受到的压力增强，伴随绒毛对输卵管的侵蚀作用，使输卵管破裂，即为破裂型异位妊娠[19-20]。周林等[21]对TVS和TAS在异位妊娠中的应用进行了分析，结果发现TVS的诊断符合率(96.7%)明显高于TAS(82.4%)。这与本研究结果相似，本研究同样发现，TVS的诊断准确率明显高于TAS，其中TVS对于流产型的诊断准确率明显高于TAS，这可能与流产型异位妊娠患者的包块一般较小，而TAS对于较小包块的探查能力有限等原因相关。

综上所述，TVS对于早期异位妊娠的诊断准确率高，能够有助于提高患者的保守治疗率，从而减轻患者痛苦，改善预后，然而TVS也存在诊断不足和禁忌证的情况，临床中应根据患者自身情况、临床症状等对TVS和TAS的使用进行合理选择，以达到最佳诊断效果。