输尿管软镜下钬激光治疗肾结石的研究进展

何士尧

天津市武清区人民医院泌尿外科 (天津 301700)

肾结石成分包括钙、草酸、尿酸及胱氨酸等，其中约90%的结石中含有钙，最常见的为草酸钙结石[1-2]。手术是临床治疗肾结石的首选，传统手术方法包括经皮肾镜取石手术及体外冲击波碎石，可在一定程度上改善患者的病情，但上述手术方法对人体的创伤较大，加之经皮肾镜取石术后并发症较多，应激反应较为严重，导致患者预后往往不理想。而体外冲击波碎石对体积较大的结石清除效果欠佳，临床应用有一定局限性[3-4]。随着医学技术的发展，输尿管软镜下钬激光手术被逐渐用于肾结石，不仅具有与传统手术相同的治疗效果，而且术后并发症发生率显著降低，患者的预后较好[5]。现主要对输尿管软镜下钬激光手术的发展历程和治疗现状进行综述。

1 发展历程

至目前为止，输尿管软镜下钬激光技术约有60年的发展历程。早期临床将该技术应用于诊断输尿管结石，其临床应用时间较输尿管硬镜更早，但当时该技术在手术过程中的操作范围及视野过于狭窄、模糊，因此临床仅限应用于输尿管检查，而无法对结石进行治疗[6]。20世纪80年代，输尿管软镜下钬激光技术得到了快速发展，相关医疗设备得到了大幅度的升级，相关器械越来越柔软纤细，能够通过输尿管治疗输尿管结石和肾结石，具有近乎无创的特点，术中视野范围也得到了扩大，且更加清晰，且在手术过程中无须进行肾穿刺操作，术中及术后发生大出血等严重并发症的概率大大降低，其临床适应证和应用范围越来越广[7]。输尿管软镜联合钬激光与其他医疗器械相互配合治疗肾结石能够大幅度提升结石清除率，改善患者的病情；与传统手术相比，能够最大限度减轻患者疼痛程度及耗能，但其安全性和有效性仍需更多的循证医学证据支持[8-9]。

2 治疗现状

2.1 优势与适应证

临床上，多数肾结石能够采用体外冲击波碎石术进行治疗，但结石构成成分、位置、大小、形态等因素均会对碎石效果造成影响。经皮肾镜碎石术治疗肾结石的效果较好，但对患者的身体创伤较大，术后出现并发症的概率较高。上述两种术式对肾结石数量较多、过度肥胖、肾脏解剖畸形和位置畸形、孕妇等患者的治疗效果往往较差。而输尿管软镜相比上述两种术式具有不可替代的优点。杨立军等[10]研究结果显示，经皮肾镜碎石取石和输尿管软镜碎石取石的结石清除率比较差异无统计学意义，且输尿管软镜碎石取石患者术后服用镇痛药物的次数及术后并发症发生率均较低。

目前，输尿管软镜下钬激光手术已成为治疗肾结石的首选手段，其主要临床适应证包括：(1)不适合进行体外冲击波碎石和经皮肾镜取石术治疗的中等大小的肾结石；(2)体外冲击波碎石术失败或存在残余的结石；(3)同侧输尿管结石并肾结石；(4)双侧输尿管结石；(5)复杂的肾结石(肾钙乳症)；(6)凝血功能障碍，需口服抗凝药；(7)尿流改道结石；(8)肥胖[11]。

2.2 应用效果

2.2.1肾结石直径<2 cm

肾结石的大小是临床选择手术治疗的重要参考因素之一。输尿管软镜下钬激光碎石术在手术过程中需借助软镜，术中视野清晰、广泛，且软镜柔软性佳，能够主动弯曲，能顺利进入工作通道；同时，钬激光能击碎任何成分的结石，碎石成功率较高。吴爱斌等[12]研究结果表明，经皮肾镜取石术组对直径≤2 cm结石的清除率显著低于输尿管软镜下钬激光碎石术组，且经皮肾镜取石术组的术中出血量较多、住院时间较长。

2.2.2肾结石直径≥2 cm

肾结石的临床治愈标准是术后无残留结石碎片。在通常情况下，单次治疗直径≥2 cm肾结石时，输尿管软镜钬激光对结石的清除率较经皮肾镜碎石术低。但有学者针对这一问题提出了解决方法，即实施阶段性治疗，进行分期碎石。结果发现，采用输尿管软镜钬激光对直径>2 cm的肾结石进行治疗，一期治疗后的结石清除率为86.7%，二期进行治疗后的结石清除率为93.3%[13]。这表明，直径≥2 cm肾结石经多次输尿管软镜钬激光清除治疗后的治疗效果与经皮肾镜碎石术相差无几。

2.2.3特殊肾结石

肾结石除了直径大小不同的结石外，还包括马蹄肾、异位肾及孕妇结石等特殊肾结石。其中马蹄肾结石是由于输尿管肾盂高位开口及双侧输尿管跨过峡部等解剖异常，使尿路梗阻后继发结石。有研究表明，约20%的马蹄肾患者会发生结石。既往临床对马蹄肾结石患者常采用体外冲击波碎石术治疗，但由于马蹄肾的特殊解剖结构导致较难定位结石具体位置，且由于输尿管肾盂高位开口，当跨过峡部时肾尿管出现扭曲，自行排出结石碎片的能力会显著降低。沈海萍和汪巧萍[14]研究结果表明，10例患者均顺利放置输尿管导引鞘并置入输尿管软镜，平均手术时间为100 min，平均住院时间2.5 d，其中9例患者碎石成功，且术后均未发生撕裂等并发症。因此，输尿管软镜钬激光碎石术可克服体外冲击波碎石术及经皮肾镜碎石术处理特殊肾结石的局限性。

2.2.4术后并发症

临床既往会选用经皮肾镜取石术治疗肾结石，但经皮肾镜取石术后患者发生大出血、败血症、肠管损伤等并发症的概率较高。沈宏峰等[15]研究结果显示，与经皮肾镜碎石术相比，输尿管软镜钬激光兼备微创、治疗效果好、住院时间短及并发生发生率低等特点。

综上所述，输尿管软镜钬激光治疗肾结石在临床应用越来越广泛，治疗效果与传统手术方法大致相同，且术后出现并发症较少，安全性高。