胆囊结石合并胆总管结石患者的治疗进展

陈浩东

天津市蓟州区人民医院 (天津 301900)

随着社会的发展及人们生活习惯和饮食习惯的改变，胆囊结石的发病率逐年升高。10%～20%的胆囊结石患者同时合并胆总管结石，甚至会引发黄疸、急性胆源性胰腺炎等并发症，严重危及患者的生命安全[1]。胆囊结石合并胆总管结石具有症状特异性高、病程短、易引发胆石性胰腺炎等特点[2]。传统的治疗胆囊结石合并胆总管结石患者的方法存在术后并发症多、恢复慢、住院时间长等局限[3]。目前，临床主要采用微创手术治疗胆囊结石合并胆总管结石患者，腹腔镜、内镜及胆道镜联合是微创手术的主要治疗手段[4]。在三镜联合治疗中，腹腔镜与内镜联合应用可分别采用同期或分期治疗，腹腔镜与胆道镜联合应用包括腹腔镜胆囊管途径胆总管探查术(laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE)联合腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)及腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)联合LC[5]。本研究主要对胆囊结石合并胆总管结石患者的治疗进展进行综述。

1 传统开腹手术

传统开腹手术虽操作简单、易于实施，但存在创伤大、手术风险高、术中出血量多、术后并发症发生率高等缺点，且患者病死率较高[6]，因此，临床不推荐采用此术式。但在危急情况下，传统开腹手术可发挥重要作用，如胆总管内结石取石、经腹腔镜或经皮穿刺等均失败时，可中转开腹。胆总管切开取石术适用于微创手术无法治疗的病症，包括合并严重炎性狭窄，胆总管过于纤细、变异或闭塞，合并肝内胆结石等情况。

2 腹腔镜、内镜同期手术治疗

内镜手术是治疗胆总管结石患者的重要手段，具有创口小、恢复快等优点，临床超过90%的胆总管结石患者可采用内镜治疗。同期治疗是指在行LC时行内镜下胆总管取石。在行同期手术时，应用内镜下乳头括约肌切开(endoscopic sphincterotomy，EST)进行取石；当此法失败时，可继续行胆总管切开取石，以避免患者因取石失败且无后续补救操作而进行二次手术。陈海敏等[7]研究结果显示，同期治疗无须进行二次手术，可减少创伤，有助于缩短住院时间。但EST带来的相关并发症，同期手术是无法避免的，且因同期手术麻醉时间较长，并发症时间会因此延长，不利于术后恢复；此外，腹腔镜、内镜同期治疗对主治医师的技术要求及医疗设备专业度的要求均较高，因此基层医院开展难度较大。

3 腹腔镜、内镜分期手术治疗

腹腔镜、内镜分期手术治疗为内镜下取石后行LC。LC进行时间一般在内镜取石术后48～72 h，或内镜取石术后并发症有所恢复后。内镜下胆总管取石主要包括以下几种方式：EST、内镜下乳头球囊扩张术(endoscopic papillary balloon dilation，EPBD)、内镜下乳头括约肌切开结合球囊扩张(endoscopic sphincterotomy balloon dilation，ESBD)。张雷和田伟[8]研究结果显示，在首次内镜手术中，ESBD结石清除率高于EPBD，且EST及ESBD术后出血风险显著高于EPBD，但EPBD术后胰腺炎发病率高于EST及ESBD；与单独行EST比较，EST联合EPBD可清除胆总管结石，减少术后并发症的发生。腹腔镜、内镜分期手术治疗造成的手术创伤明显小于传统开腹手术，但由于需要进行二次及以上手术，导致住院时间延长；此外，行EST内镜下取石可能会引发出血、医源性胰腺炎及十二指肠穿孔等并发症(发生率为5%～10%)。需要注意的是，引起胆总管结石复发的主要因素为乳头括约肌功能不全，从而易发生肠液反流。

4 LCBDE联合LC手术治疗

LCBDE联合LC手术治疗可避免患者二次手术，保护乳头括约肌功能。与EST联合LC比较，LCBDE联合LC治疗的手术时间、住院时间均较短，手术并发症发生率较低。LCBDE通过切开胆总管管壁进行取石，结石取出极为方便，结石清除率较高，同时辅以相关碎石技术，可更好地清除较大结石以及易被忽略的结石。但郑亚民等[9]认为，此术式需切开胆总管，破坏了胆总管的完整性，易引发胆总管狭窄等并发症。目前，对于胆总管切开的应对方式包括胆总管Ⅰ期缝合(primary suture，PS)和T管引流(t-tube drainage，TTD)。

4.1 TTD

TTD在LCBDE术中可起到为胆总管降压的效果，同时可减轻乳头水肿，减小胆道压力，有效预防术后胆总管狭窄及胆瘘的发生。杨彦等[10]认为，患者返院先行胆道造影，后拔出T管，可直观显示胆道内情况，及时发现胆总管内是否存在残留结石，若存在残留结石，可直接通过窦道进入胆总管取石。TTD存在其特有并发症，如电解质紊乱、胆道感染、T管脱落引起的腹膜炎、胆瘘等，对患者术后生命质量造成不良影响；此外，由于TTD的自行护理难度较高，不仅给患者家属带来不便，而且给患者带来极大的心理负担，不利于病情恢复。

4.2 PS

于LCBDE后行胆总管PS，可避免留置T管引发的并发症，有效缩短手术时间及住院时间，有助于患者术后快速恢复。李虹和吴克华[11]认为，PS会对胆总管的连续性造成破坏，无法避免胆瘘、胆道狭窄等并发症，因此PS的适应证要求更严格。临床普遍认为，只有接诊医师具备一定的采用LCBDE后行胆总管PS的经验，才可控制患者术后并发症的发生。胆总管缝合对患者术后胆瘘或胆道狭窄等并发症有重要的影响，应用倒刺线可减少此类并发症的发生，并可降低胆总管缝合的难度，缩短缝合时间。

5 LTCBDE联合LC手术治疗

LTCBDE联合LC手术治疗操作难度较大，且手术成功率较低，因此，目前未在临床上得到广泛应用。近年来，微创胆道外科技术得到快速发展，临床改变了对其的认知。LTCBDE联合LC手术通过原本需切除的胆囊管，探查胆总管进行取石，不仅保证了胆总管的完整性，而且在实施过程中无须切开乳头括约肌，可避免因切开胆总管而可能造成的胆道狭窄及其他并发症的发生。王恒毅等[12]认为，LTBCDE相较于留置T管，可避免感染、出血、腹膜炎等并发症，因此可将其作为治疗胆囊结石合并胆总管结石患者的最有效方法。在熟悉并掌握适应证的基础上，LTCBDE治疗不同年龄段患者的安全性均较高。值得注意的是，成功实施LTCBDE与熟练操作胆道镜、熟悉胆囊管的解剖结构及了解胆总管结石大小密不可分。

综上所述，LCBDE具有安全、有效的特点，对于具体施行TTD或PS，应于术前检测患者胆总管直径及结石大小，详细了解病情并严格把控适应证，尽量避免术后出现结石残留或胆总管狭窄等并发症[13]。LTCBDE在实施过程中无须切开乳头括约肌，保证了胆总管的完整性，有助于缩短住院时间，改善预后，是临床治疗胆囊结石合并胆总管结石患者的首选术式[14]；熟练操作胆道镜并严格把控适应证是实施该手术的关键，是该手术成功的基础。虽然治疗胆囊结石合并胆总管结石患者的微创术式较多，但每种术式均存在各自的优劣，临床需根据患者的具体病情及接诊医师的经验，认真考虑并合理选择手术方式。