新型冠状病毒肺炎防控时期眼外伤急救流程管理

刘媛媛 郝晶 徐晶 王秀芳 杨丽坤 孙智勇 于金国 陈松 颜华

2019年12月初，中国湖北省武汉市暴发了由2019新型冠状病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)感染引起的新型冠状病毒肺炎[2019 冠状病毒疾病(coronavirus disease-19，COVID-19)]，迅速在全国传播。COVID-19主要是经呼吸道飞沫传播和接触传播，人群普遍易感，且有聚集发病现象，医务人员在诊疗工作中的感染风险较大。由于眼科诊疗工作是近距离操作，为了减少医务人员和患者的交叉感染，部分眼科非急症患者建议暂缓治疗。眼外伤是全球单眼视力丧失的第三大原因，诊疗时机的贻误则会导致视力丧失，甚至最终导致眼球摘除，影响患者的生活质量。因此COVID-19防控期间，如何在

抢救眼外伤和眼科急重症的同时，又切实做好患者和医护人员的安全防护，是眼科诊疗工作的重点和难点。

天津市自2020年1月24日启动重大公共卫生事件一级防控响应，作者所在科室参照国家卫生健康委员会(简称卫健委)的指导意见及本院发布的疫情防控手册制定眼科急诊手术流程，安全完成多例眼科急诊和重症患者的急救。现就疫情防控期间的眼外伤手术防控管理作一述评，以供抗疫期间的眼科同道在处理眼外伤急诊时参考。

1 COVID-19传播危害性

2019年12月初，中国湖北省武汉市暴发了由2019-nCoV感染引起的COVID-19，并迅速在全国传播。2020年1月30日，世界卫生组织宣布COVID-19为国际关注突发公共卫生事件[1]。2019-nCoV为β冠状病毒属的一种RNA病毒，主要攻击患者呼吸系统，引起COVID-19，患者其他器官组织也可能受累，出现发热、乏力、干咳等常见的临床症状，部分患者表现有气促、头痛、咽痛及腹泻等，甚至导致多器官功能衰竭，严重危及患者生命[2]。目前的临床观察和流行病学研究表明，COVID-19的传染途径主要是经呼吸道飞沫传播和接触传播，气溶胶可能也是病毒传播的途径之一,人群普遍易感[2-4]。截止到2020年3月6日，全球有89个国家出现COVID-19，累计确诊病例达98192例，我国确诊病例为80711例[1]。由于2019-nCoV有聚集发病现象，医务人员在诊疗工作中的感染风险较大。由于眼科诊疗工作是近距离操作，有研究发现COVID-19患者的泪液及结膜囊内有2019-nCoV[5]。此外，一位一线医生在眼部无防护情况下参与COVID-19患者抢救之后出现以结膜炎为首发症状的COVID-19[6]。因此，在做好眼科医务人员及眼科检查设备相关防护的同时，为了减少医务人员和患者的交叉感染，部分眼科非急症患者建议暂缓治疗。

2 眼外伤的危害性及急诊处理的重要性

眼外伤是世界范围内单眼视力丧失的第三大原因，全球每年约发生5500万例眼外伤，其中约1900例导致严重视力损伤或者致盲[7-8]。多项流行病学调查研究发现，青年、男性、低教育程度、低社会经济地位及体力密集劳动者更易发生眼外伤[8]。不同眼外伤可导致不同程度并发症，如眼球钝挫伤可能导致不同程度白内障或玻璃体积血，需手术干预治疗；而开放性眼外伤可能需急诊手术恢复眼球完整性并挽救视力[9-10]。因此，眼科医生须在患者眼外伤后短时间内做出正确诊断和及时处理，尽力保留眼球，挽救患者视力。而诊疗时机的贻误则会导致永久性视力丧失，甚至最终导致眼球摘除，严重影响患者的生活质量[7]。COVID-19防控期间，全国人民居家隔离、切断感染源及感染途径，来作者所在科室救治的眼外伤病例数较往年同期明显减少，但如何在抢救危重眼外伤和眼科急重症患者的同时，又切实做好患者和医护人员的安全防护，仍是疫情期间眼科诊疗工作的重点和难点。

3 COVID-19的临床及流行病学特征

COVID-19发生以来，随着病例救治的积累及研究深入，我国卫健委及时更新COVID-19的临床特征及流行病学特征。最新的诊断标准认为COVID-19发病早期外周血白细胞总数正常或减少，淋巴细胞计数减少，部分患者出现肝酶、肌酶和肌红蛋白水平升高，多数患者C反应蛋白(C reactive protein,CRP)和红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)升高，降钙素原(procalcitonin ，PCT)正常，胸部CT显示磨玻璃密度影、白肺、纤维性病变及阻塞性肺不张等表现。确诊病例诊断标准需有病原学诊断即呼吸道标本或血液标本行实时荧光反转录-聚合酶链反应 (reverse transcription-polymerase chain reaction,RT-PCR)检测2019-nCoV核酸阳性[12]。

2019-nCoV核酸检测为诊断COVID-19的金标准，但有研究报道鼻咽拭子核酸检测因研究中标本采集的方法和部位、试剂盒的稳定性、实验操作等多个因素导致一定的假阴性率；核酸需要检测较长时间窗；部分COVID-19确诊患者多次核酸检测阴性，因此本科室未将病毒核酸检测列为眼外伤急诊术前筛查项。胸部CT特异性较低，不能作为COVID-19的精确诊断标准，但其易操作、结果快、部分COVID-19患者在早期即出现肺部微小病变，敏感性较高，因此在术前筛查COVID-19发挥了重要作用[14]。

4 COVID-19防控期间眼外伤急诊就诊流程

此次COVID-19发病特点之一是部分患者在初期无明显症状，甚至不发热或轻微发热，且潜伏期即具有传染性[13]。因此，对眼外伤急诊患者实施诊疗前筛查非常重要。

自2020年1月24日天津市启动重大公共卫生事件一级防控响应，本科室参照国家卫健委的指导意见及本院发布的疫情防控手册制定眼科急诊手术流程，以确保COVID-19的筛查和收治流程，具体如下：(1)所有就诊患者及家属进入诊区均须佩戴口罩，由专职鉴别诊断人员尽快测量体温，并进行流行病学问卷调查，主要包括流行病学史和COVID-19相关症状，未发现异常者方可进入眼科诊区。发现异常者则到发热门诊排查，排查除外COVID-19后可至眼科诊区就诊。(2)进入急诊就诊区者由急诊医师尽快复核体温及流行病学问卷，在一级防护及佩戴护目镜下完成眼科必要检查，必要时行眼眶CT检查。(3)收入院进一步治疗者按照急诊就诊程序，基于COVID-19诊断标准及时行血常规、CRP、胸部CT及指血氧饱和度等检测，进一步排除2019-nCoV感染，并接受肝肾功能、电解质、凝血功能、血压、心电图等检查。(4)上述筛查均无异常者由接诊人员上报科室疫情防控小组及负责人，并收入院治疗。患者需入住本科缓冲病房，医护人员一级防护，患者单人单间，待病情稳定后7 d可转入普通病房。住院期间固定1名家属陪护。陪护家属需做好防护并不得外出，若不得不外出，需做出行登记。术前监测患者和陪护人员体温变化，复测指血氧饱和度。患者如无异常则在层流净化手术室进行手术，术中患者佩戴口罩遮盖口鼻部，术后手术室按疫情防护要求进行消毒。若患者需全身麻醉下手术，参与手术人员需在二级防护下，于负压手术间进行手术。(5)患者如有异常则要求相关科室会诊，必要时启动双专家会诊(感染科、呼吸科及急诊医学科)。若考虑为COVID-19疑似患者则转至隔离病房，行快速鼻咽拭子病毒核酸检测，检测结果为阳性者协调至定点医院救治。若鼻咽拭子病毒核酸检测结果阴性急需手术者，请麻醉科、手术科室专家会诊，启动疑似患者手术流程，在负压手术间进行手术。术后返回医院隔离病房或原科室隔离病房。

若患者入院后出现病情无法解释发热等可疑症状，立即启动本院住院疑似病例鉴别诊断流程，复核流行病学问卷，完善血常规、CRP、PCT等血液相关检查，完成胸部CT检查，患者转移至本科隔离病房，所有医护人员二级防护，启动本院双专家会诊(感染科、呼吸科及急诊医学科)，若排除COVID-19，患者继续于本科治疗；若可疑，建议采样行核酸检测，按指定转移通道转运至医院隔离病房，检测结果为阳性者协调至定点医院救治。若病毒核酸检查结果阴性则转回本科单间观察治疗。

眼外伤手术麻醉方式有全身及局部麻醉，当患者配合度较差、眼球损伤较重尤其是眼球破裂伤、球内异物等危重眼外伤需全身麻醉下进行手术治疗[15]。全身麻醉下插管过程中呼吸道开放，气溶胶喷溅，气溶胶可能是病毒的传播途径，有病毒传播的可能性[16]。因此，尽量选择局部麻醉下手术治疗。如必须全身麻醉下手术，根据患者情况与麻醉科医生及手术室相关人员及时沟通、完善多学科会诊，手术相关人员均严格采用二级防护，在层流负压手术间实施，降低医务人员意外暴露事件发生。同时加强术后手术室消毒。

作者所在科室在COVID-19防控期间所行多例眼外伤手术均严格按照本院及本科室制定的急诊手术流程处理，加强多学科沟通协作，规范防护，按手术相关风险评估进行手术防护治疗，手术顺利进行，无医护人员感染、无患者及家属交叉感染的发生。对于手术全过程中无明确意外暴露的医务人员可申请免除14 d医学隔离，如有暴露则进行为期14 d医学隔离，隔离期出现发热等不适症状立即就医[11]。

世界卫生组织宣布COVID-19为突发公共卫生事件，全球多个国家COVID-19患者数量仍不断增加，目前仍处在全球疫情控制的关键时刻。随着我国各项工作的逐渐恢复， COVID-19防控期间发生眼外伤的可能性增加，在遵循“防控优先，安全第一”的原则下加强患者术前评估，完善流行病学史采集、相关实验室检查及胸部CT扫描，同时按照国家卫健委的要求做好各级防护及发热患者诊疗流程管理，保护参与救治的医护人员，并确保危重眼外伤患者救治的时效性，挽救患者视力及眼球。