深龋的树脂充填治疗进展

马建朋

天津市南开大学附属医院口腔科 (天津 300222)

深龋是临床上牙体病中常见的疾病，若任其发展将引起牙髓炎、根尖炎、根尖周脓肿、颌骨骨髓炎等病，以致牙齿脱落缺失[1]。临床针对深龋的治疗方法主要是去除龋坏牙体组织，终止龋病的发展，以保护牙髓，使脱钙的牙体组织再矿化，随后经过充填恢复牙体形态，使牙齿恢复正常咀嚼功能。以往的深龋充填主要采用银汞合金，但由于银汞材料美观性差、汞污染严重，目前已较少使用[2]。近年来，纳米树脂逐渐取代了银汞合金，被广泛应用于深龋充填中。纳米树脂的出现解决了树脂材料机械强度不高的问题。但新材料的使用带来了新的问题，其充填治疗的各个步骤均发生了变化。本研究就树脂材料在深龋充填中的去腐备洞、窝洞消毒、垫底护髓、黏接、充填及抛光等内容进行综述。

1 去腐备洞

在深龋去腐时，应将牙髓的保护放在首位，需尽可能地将手术应激减少至最低，且在使用高速手机去腐技术时应遵循短时、轻压、冷却的原则；对于极近髓的软化牙本质，使用低速球钻，避免牙髓暴露；若完全去除可能会导致牙髓暴露，则允许保留极少量，改用药物控制。一项细菌学研究表明，在去除绝大部分龋坏组织后，剩余软化牙本质中所含细菌量甚微，在环境的变化、消毒药物的应用及牙髓防御反应的作用下细菌会渐趋死亡，或失去活动能力[3]。对于龋坏范围不易确定的情况，推荐使用龋齿指示剂。1975年，Fusayama提出牙本质“二层龋”的理念，外层龋损牙本质为细菌感染且严重脱矿；内层龋虽脱矿但无感染，可再矿化，予以保留[4]。龋齿指示剂根据这一理念，对外层龋进行染色，通过结合脱矿的牙本质胶原纤维和孔隙渗透作用，可直观显示需去除的龋损，最大限度地保留健康的牙体组织。树脂充填的洞型预备较银汞充填保守，无须制备倒凹、鸠尾等机械固位型，可保存更多的健康牙体组织，但必须去除腐质、无机釉、薄壁弱尖。在完成窝洞制备后，需以红标金刚砂车对洞缘进行抛光，这是因为大的釉质颗粒在黏接剂的拉应力作用下会脱离牙体，导致树脂与牙体之间形成白线，影响美观，同时也会增加微渗漏。在非颌面区域，需预备短斜面，使树脂过渡自然，同时增加黏接面积。

2 窝洞消毒

窝洞消毒在洞型制备完成之后，垫底护髓之前，所有的窝洞都应该消毒，即使已经很接近牙髓。消毒剂常使用戊二醛和羟乙基甲基丙烯酸酯。戊二醛可作用于牙本质小管中的液体蛋白，使之变性凝固，封闭牙本质小管，阻止液体流动，隔绝外界刺激。羟乙基甲基丙烯酸酯作为戊二醛的载体，可协助戊二醛进入牙本质小管进而发挥作用；此外，因其具有显著的亲水性和可湿性，对胶原有较高的亲和力，可有效湿润牙本质基质，使黏接剂中的功能单体更易扩散和渗入牙本质结构中[5]；同时，其还可与充填的黏接剂或复合树脂共聚，紧密结合，提高充填料边缘的封闭性能，进而减少术后牙齿敏感症状的发生[6]。在操作时，1 min内涂布2次消毒剂，吸除多余液体，不必清洗或吹干，随后放置垫底材料。

3 垫底护髓

以往的银汞充填垫底通常使用聚羧酸锌水门汀，强调底平壁直，恢复充填洞型，隔绝冷热刺激传导；而树脂充填垫底更重视封闭牙本质小管，避免术后牙体敏感，预防继发龋，与后续充填材料可获得更好的兼容。垫底护髓应在窝洞消毒之后，酸蚀黏接之前进行，树脂充填中常用的垫底护髓材料包含以下3种。(1)树脂改良型玻璃离子：其是20世纪末出现的新型材料，因增加了树脂的理化特性，黏接性能得到了显著提升，同时还保留了原有的释氟抗脱矿特性，在相当长的时间(1～2年)均可释放出氟离子，并使其维持在一定水平[7]；同时，其可辅助封闭牙本质小管，减少微渗漏，与矿化的牙本质黏接，并可释放有益物质氟预防继发龋，使其成了良好的垫底材料[8]；此外，在操作时，其被放入窝洞，保证底平，如需光固化，在近髓位置使用气枪轻吹，可避免产热刺激牙髓。(2)硅酸钙：在治疗牙体、牙髓类疾病时，三氧化矿物凝聚体被认为是根管填充[9]以及盖髓操作中的一类材料[10]，在近年来的研究报道中发现，三氧化矿物凝聚体不仅可减轻牙髓炎症反应及充血情况，还可对牙本质桥的形成产生正面促进作用[11]，但在实际工作中发现，三氧化矿物凝聚体的价格昂贵，可操作性并不高，钙-硅组分作为三氧化矿物凝聚体中的重要组成成分，同时被认为是硅酸钙的主要成分；硅酸钙能够在体内外对类骨磷灰石的形成产生较强的促进作用，生物活性较好[12]，因其具有中等黏接力，可对牙髓的形成产生促进作用，以更好地修复牙本质，具有较强的可操作性，但由于此类材料费用较高，使用时需结合患者的经济情况及病情选择，避免浪费。(3)氢氧化钙：因其具有良好的生物学特征，可对牙本质的形成产生较强的诱导及促进修复的作用，有研究报道，氢氧化钙对骨组织与牙髓组织可产生较强的作用，并呈现出较高的相似性，同时还能够对成骨细胞钙化酶活性产生促进激活的作用，达到帮助改善局部矿物环境的作用[13]；另外，在浅层牙髓组织与氢氧化钙接触后，可出现无菌性坏死的情况，此时深部牙髓细胞能够演变出牙本质细胞，同时对牙本质产生较强的修复作用，还可激活碱性磷酸酶[14]。

垫底材料会刺激牙髓再生牙本质，辅助封闭牙本质小管，与矿化的牙本质黏接，且可释放有益物质氟和钙，还可与其他修复材料兼容，在深龋的树脂充填中具有重要的意义。在临床使用时，其只能覆盖牙本质，不能达到釉质边缘，当使用光固化材料时，在近髓位置要谨慎操作。

4 树脂黏接剂

当代的酸蚀黏接系统既包括全酸蚀系统，也包括自酸蚀系统。全酸蚀黏接系统黏接强度高，适用于死髓牙或龋损表浅的前牙修复。对于深龋的黏接建议选用自酸蚀黏接剂，以防止术后敏感刺激。第七代一步法自酸蚀黏接剂在使用时可直接涂于牙本质表面，免去冲洗的步骤，其核心是采用较弱的、可聚合的酸性单体溶解牙本质玷污层内的矿物质，以使牙本质表层及下层牙本质部分脱矿，在酸蚀的同时功能性单体充分渗入，并在原位聚合[15]。由于牙齿表面脱矿与偶联作用同时发生，自酸蚀黏接系统进行脱矿的同时树脂单体便渗入牙本质胶原网中，与底涂剂成分共同形成更高质量的混合层[16]。在理论上，酸蚀深度与黏接性单体的渗入深度一致，故可避免渗入不全而导致的微渗漏[17]。涂布时间应不短于20 s，以使黏接剂与牙本质充分反应。牙本质与牙釉质的组成及结构明显不同，决定了必须使用不同的酸蚀方式。对于窝洞洞缘牙釉质的酸蚀采用37%磷酸酸蚀剂，酸蚀时间30 s，冲洗时间应大于酸蚀时间。

5 树脂充填

复合树脂具有与牙齿接近的热膨胀系数，抛光性能好、易打理，与唾液成分互不相溶，色泽类似于牙齿本色[18]。其在口腔治疗中的使用时间较长，但由于机械强度不足，以往只用于前牙缺损的修复充填中。近年来，随着临床对纳米技术的研究与应用的不断深入，纳米复合树脂逐渐被应用于临床。在口腔材料学中，纳米填料的粒度为5～100 nm。纳米复合树脂具备优越于普通树脂的特殊理化性质以及全新功能，使复合树脂聚合体收缩率降低，可显著改善材料的尺寸稳定性和边缘适应性，减少了微渗漏和继发龋的发生，适用于任何牙位的深龋充填中[19]。银汞合金有凝固后膨胀的特性，使用传统汞合金成型片可得到较好的邻接关系。而树脂的聚合收缩特性使其在邻面成型方面需使用豆瓣成型片，放置豆瓣成型片使之与牙齿邻面密合，充填后采用回弹力弥补树脂聚合收缩间隙，进而形成良好的邻接关系。在充填时，应采用分层充填，每层树脂的厚度不宜超过2 mm，在每层的充填中，需用充填器仔细将树脂压至点角、线角、倒凹区。咬合面可采用分牙尖堆塑的方式，以形成良好的颌面形态。

6 充填后抛光

对树脂修复体进行高精度的抛光，可对其着色和菌斑堆积产生预防作用，以帮助牙体牙周组织长时间的维持健康[20]。另外，只有当抛光器械的研磨颗粒的硬度高于树脂填料时，才能够形成有效的抛光。在选择树脂抛光系统时，需首选氧化铝，原因是相较于二氧化硅，其硬度较高，以此保证在抛光时获得较好的抛光表面，遵循粒度由粗到细的原则，以达到抛光的目的[21]。

综上所述，纳米复合树脂材料具备更好的理化性能和美学特性，但在使用过程中并不是对原有材料的简单替换，而是在去除腐质、预备洞型、窝洞消毒、垫底护髓、黏接、充填及抛光等方面均存在不同的处理，具有更高的技术敏感性。本研究综述新材料的使用方法，从点连成线，从线铺成面，可使广大医疗同仁更全面规范地掌握这一治疗方法。