立体定向锥颅术治疗高血压脑出血的研究进展

李洪波

天津市武清区第二人民医院神经外科 301700

高血压脑出血主要包括脑出血和蛛网膜下腔出血，属于非外伤导致的脑实质内出血，在高血压急症中属于病情较为严重的类型，致死、致残率居高不下且呈逐年增长的趋势[1]。该病的致病机制是患者的血压长期处于高水平状态，造成脑底小动脉血管壁出现玻璃或者是纤维样等病理性改变，此时机体的血管壁强度明显减弱，并且出现局限性扩张，甚至会出现微小动脉瘤。在较高强度的体力劳动、脑力劳动或者出现大喜大悲等情绪波动的情况下造成血压的骤然性变化，继而造成病变的脑血管出现破裂性出血[2]。伴随着医学技术的不断发展和完善，以立体定向锥颅术为代表的微创手术治疗方式越来越广泛的用于高血压脑出血的临床治疗中，且取得一定的治疗效果[3]。现主要对立体定向锥颅术治疗高血压脑出血的研究进展进行综述，包括立体定向锥颅术术式、立体定向锥颅术实施时机、立体定向锥颅术治疗效果三方面，旨在为临床治疗提供经验借鉴。

1 立体定向锥颅术术式

高血压脑出血外科治疗方法主要是清除血肿，解除血肿对脑组织的压迫和毒性作用，降低颅内压，有助于患者恢复。随着外科手术技术的进步，各种微创脑内血肿清除术广泛应用，主要包括开颅血肿清除术、内镜引导下血肿清除术以及立体定向锥颅术。开颅血肿清除术是最经典的术式，对于血肿较大、伴有中线移位(>1.0cm)、有脑疝形成的患者有较好的效果，同时有术野清晰、血肿清除率高、减压效果好的特点，但该术式的创伤严重，手术时间长，术后并发症发生风险大，且费用高，此观点与杨彦平等[4]的研究相符。内镜引导下血肿清除术有血肿清除率高、创伤小的优势，但该手术方式的操作视野有限，同时存在止血困难和辅助器械无菌条件困难的缺点。当前，立体定向锥颅术越来越广泛用于高血压脑出血的临床治疗中。冯大磊[5]指出CT定位引导下的立体定向锥颅术，操作简单，疗效确切。因为CT立体定向锥颅血肿碎吸术，采用小切口，颅骨钻孔，硬膜切开脑皮质止血后软管锥颅血肿碎吸术，该术式是在常规术式的基础上进行科学的改良和创新。王宝侠等[6]在研究中指出，立体定向锥颅术式操作方便，能够有效清除硬膜外或下血肿，并发症少，治疗效果好。但是，大部分学者也指出根据高血压脑出血患者的血肿量确定是否进行微创穿刺手术，血肿量在20～60ml，立体定向锥颅术较为适用，但当血肿量较大时则治疗效果较差[7]。

2 立体定向锥颅术实施时机

高血压脑出血患者发病突然，一旦发生脑出血，患者就会出现昏迷、嗜睡等表现。出血量和出血速率是判断高血压脑出血预后的重要指标，高血压脑出血的紧急治疗的重点在于控制出血，预防再出血，阻止病情恶化。对于高血压脑出血手术治疗时机的讨论一直在进行，目前尚无明确定论。有多数学者支持在超早期(6h以内)进行治疗，如刘双江[8]在研究中指出，超早期行微创穿刺术有利于高血压脑出血患者近期及远期功能恢复，是较为理想的手术时机。张文超等[9]在研究中根据脑出血发生至实施手术的时间的不同分为<6h组、6～12h组、12～24h组以及>24h组。结果发现，术后1个月，<6h组的血肿完全清除率较低；格拉斯哥预后评分(GOS)、日常生活能力(ADL)评分均低；脑出血复发造成的死亡率均较低。结果表明高血压脑出血患者实施定向微创颅内血肿清除术的最佳手术时间为发病后6h内。因为高血压脑出血发生后的20～30min会产生血肿，出血后6h血肿四周的脑组织中有缺血性半影存在，会对脑实质产生不可逆转的损害。在出血6～24h，会大大增加毛细血管通透性，加大水分渗出，且积聚在外周血管以及间质细胞中，可能引起弥漫性脑水肿，最终导致血肿周围脑组织坏死。在最短时间内对高血压性脑出血病灶给予临床干预，可有效恢复缺血性半影对脑组织功能的损害，防止脑组织出现继发性损伤。但在杨利超等[10]的研究中，将患者分为超早期(6h以内)、早期(7～12h)、延续期(12h以上)，选择在7～12h内进行手术，能够减少再次出血的发生，利于患者预后的改善。许凌峰等[11]在研究中也不建议在超早期进行手术。分析其原因主要是高血压脑出血患者在发病6h之内手术虽然能够快速清除脑部血肿，解除血肿对脑组织的压迫，最大限度地恢复脑神经功能，但是在超早期实施手术，患者的整体出血状况还处于不稳定的状态，术后极易引发再出血，对患者造成的损害更严重。因此，根据患者的病情，合理选择手术时机，以确保最大的手术安全性。

3 立体定向锥颅术治疗效果

3.1 改善神经功能 高血压脑出血患者发病后会严重损害患者的神经功能，神经功能的恢复对改善患者预后至关重要。裴本根等[12]在研究中指出，治疗后2周NIHSS评分比较，两组均较低于治疗前，并且开颅组显著高于锥颅组。表明，锥颅穿刺术能明显降低高血压性脑出血患者的NIHSS评分。并且上述研究中随访6个月，开颅组的急性肾功能衰竭、肺部感染、消化道出血等并发症发生率及病死率均高于锥颅组。可能不仅是手术本身的治疗效果好，也可能因为患者的神经功能改善，自主意识较强，依从性较好，能够协同医护者进行相应的并发症预防。王轶等[13]研究中，立体定向穿刺术治疗高血压脑出血效果好，利于患者术后神经功能的恢复。神经功能恢复较好，能有效减少康复过程中的治疗护理负担，加速康复进程，缩短住院时间。王东明等[14]在研究中表明，立体定向血肿引流术能显著降低少量高血压脑出血患者的血清可溶性白细胞介素2受体(sIL-2R)、肿瘤坏死因子相关凋亡诱导配体(TRAIL)水平，加速其神经功能的恢复。

3.2 降低再出血发生率 再出血率是评价手术治疗效果的关键指标，术后再出血会加剧病情的严重程度，不利于预后的改善。刘政委等[15]研究中指出，颅内压监护下立体定向颞部锥颅软通道置管并血肿外引流术(微创手术)组的第2天再出血率较内科治疗组明显降低；血肿消失速度快于内科治疗组。说明在基底节脑出血的治疗中，颅内压监护下的颞部锥颅血肿穿刺外引流术能够在较快时间内消除血肿，这就实现了对血肿周围组织坏死情况发生的有效预防，且再出血率更低，预后改善效果更好。但李建明等[16]在研究中指出，与锥颅引流术相比，高血压脑出血患者采取小骨窗开颅显微镜手术治疗后的血肿清除效率更高，预后更佳，值临床推广，与上述结果不符。分析其原因主要是小骨窗开颅血肿清除术是骨瓣开颅血肿清除术的改良术式，术前根据CT定位血肿部位，在距血肿最近的部位做一3cm×3cm左右的小骨窗，该术式操作方便、损伤小且血肿清除效果较好。但在血肿位置较深、血肿量大及出现脑疝的患者中，应用此类手术的减压不充分，且视野效果差，止血困难，再出血风险大。因此，在血肿位置较深的患者中还是建议采取立体定向锥颅术。

3.3 安全性能高 在林友榆等[17]研究中，穿刺针标点位置准确且在滑过颅脑动脉时安全性能高，在置管、引流过程中无脑动脉血管网穿刺损伤，在重要脑动脉血管中能取得很好的引流效果。且术后恢复快，预后良好率高。因为在穿刺的过程中使用CT进行引导，以血肿最大层面的中心点作为靶点，确定立体定向的坐标值后安装定位弓及导向器。测量穿刺点至血肿中心的距离，此距离为穿刺深度，穿刺位置是面积最大的病灶平面，准确计算进针长度，并选择长度适宜的穿刺针，穿刺针上增加引流管，要求在规避脑表面血管的同时垂直放入血肿腔内。在穿刺时动作要轻柔缓慢，并把穿刺针放置到血肿的中心部位，在穿刺针到达血肿中心部位后，选取合适的注射器对颅脑腔内的血肿进行抽吸，能够有效降低穿刺损伤血管的风险。在邹宇辉等[18]研究中，立体定向系统结合软通道穿刺引流组引流管置管准确率86.7%，尿激酶平均使用量、单位体积残留血肿尿激酶用量均显著好于简易标记定位锥颅血肿引流术组。表明，在自发性基底核区脑出血患者中实施立体定向系统结合软通道穿刺引流的定位准确、简便有效，优于简易标记定位锥颅血肿引流术。陈俊瑜等[19]针对高血压脑出血患者使用神经导航引导下硬通道多靶点穿刺引流术治疗的研究中，得出该术式定位准确、风险以及损伤小、致残率低的结论。杨文桢等[20]研究中，神经内镜下血肿清除联合对侧脑室穿刺颅内压监测组(A组)的术后监护时间、气管切开率、甘露醇使用次数均少于锥颅血肿穿刺引流术组(B组)、开颅血肿清除术组(C组)；A组预后好于B组、C组。表明，神经内镜联合颅内压监测治疗基底节区脑出血患者的临床效果更好。

4 小结

高血压是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征，其中原发性高血压是心脑血管疾病最重要的危险因素，往往和其他心血管危险因素共同发挥作用，从而损害心脏、颅脑、肾脏等重要脏器结构、功能。高血压脑出血是高血压中较为常见并发症，往往会因为颅内血肿占位效应带来一系列的病理性损伤，最终导致患者残疾甚至死亡。同时，在临床手术治疗中出血部位、出血量及出血时间等均会影响手术操作进程和术后恢复效果。因此，根据患者的实际情况选择合适的手术时机进行立体定向锥颅术、颅内压监护下立体定向颞部锥颅软通道置管并血肿外引流术、立体定向系统结合软通道穿刺引流组引流术、神经导航引导下硬通道多靶点穿刺引流术来及早消除血肿，降低颅内压，解除颅内占位性效应，改善神经功能，以期更好地改善患者预后。