高血压患者低血容量状态下常规服用降压药导致严重后果3 例报告*

陈 旭，朱 华，顾 翔，徐文俊

1 大连医科大学药学院，大连 116044;苏北人民医院 2 药学部；3 心血管内科,扬州225001

高血压作为一种慢性非传染性疾病，是我国患病率、致残率较高及疾病负担较重的慢性疾病。2018 年《中国高血压防治指南》[1]称，2012～2015 年我国18 岁以上居民高血压患病率为27.9%左右（标化率23.2%），且患高血压人群数目逐年升高。全国每年因血压升高所致的过早死亡人数为200 余万，每年直接医疗费用高达366 亿元。防治高血压至关重要，在治疗高血压的同时，须更多地关注降压药的安全使用问题。本研究通过对3 例存在低血容量危险因素下、常规服用降压药导致的低血容量性休克和肾功能受损患者的资料进行分析，以期总结防治方法，促进降压药的安全使用。

1 病历资料

病例1：患者，女，72 岁，因“腹泻腹痛发热2 天伴头昏、尿少”于2010 年4 月14 日入院，既往有高血压病史多年，口服缬沙坦80 mg qd，控制血压在正常范围，为130/75mmHg。此次严重腹泻仍常规服用缬沙坦。入院查体，体温38℃，血压78/46mmHg；血常规：白细胞计数（WBC）12.6×109/L；生化：K+2.8 mmol·L-1、Na 122 mmol·L-1、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）103 U·L-1、肌酐（Cre）187.9 μmol·L-1；超声：右肾轻度积水伴右侧输尿管上段扩张。少尿，仅150 mL/24 h，精神萎靡，口干，全身皮肤黏膜干燥。

医嘱立即停用降压药，给予多巴胺60 mg 静滴升压。4 月18 日血液、痰液培养见大肠埃希菌。结合相关检查诊断为：急性胃肠炎、感染性休克、急性肾衰竭、大肠埃希菌败血症、多器官衰竭。

入院第1 天行右股静脉置管术进行补液扩容，予晶体3000 mL，胶体550 mL（血浆450 mL、20%白蛋白100 mL），血压回升至120/75 mmHg，后6 h 血压降至85/55 mmHg，给予血管活性药物（多巴胺6 μg·kg-1·min-1+去甲肾上腺素0.1 μg·kg-1·min-1）静脉泵入，血压波动在130/70 mmHg。4 月15 日未再腹泻，尿量达1700 mL/24 h，给予多巴胺及去甲肾上腺素后血压维持在105/56 mmHg。

后续治疗：①继续予以补液及血管活性药物维持循环及血压；②患者重症感染，循环、呼吸不稳定，加强抗感染；③患者白蛋白、血小板下降明显，与重症感染有关，予以输注白蛋白、血浆、血小板对症治疗；④维持水电解质平衡，计算24 h 出入量，补液扩容。4 月18 日查生化显示：Cre 128 μmol·L-1、Na+140 mmol·L-1、K+3.5 mmol·L-1，病情一度缓解。4月21 日血压逐渐恢复为160/82 mmHg。继续维持抗感染补液治疗，但由于患者合并多器官衰竭，病情严重，有气喘，胸片提示肺部炎症进展，于4 月30日出现呼吸窘迫加剧，改为有创通气，但患者气喘症状改变不明显，对呼吸机支持条件高，一度供氧浓度增至80%，且仍有高热，循环不稳定，血压60/30 mmHg，SPO275%。病情严重，家属自动要求出院。

病例2：患者，女，66 岁，因“畏寒发热3 天”于2019 年4 月5 日入院。既往有高血压史7 年余，平素口服缬沙坦80mg qd、苯磺酸左旋氨氯地平片5mg qd 控制血压，但血压控制不佳。患者自述4 月2 日受凉后出现畏寒发热，体温最高38.8 ℃，有干咳、咽痛、流涕鼻塞，全身酸痛；4 月4 日晚腹泻4 次，为水样便，早晨出现尿中带血并伴有腰痛。自行服用乳酸左氧氟沙星、整肠生、前列安通胶囊，后未再腹泻。腹泻期间常规服用缬沙坦、苯磺酸左旋氨氯地平片。

患者血压维持在80/50mmHg，精神萎顿，少尿。查体：K+2.48mmol·L-1、Na+126mmol·L-1、Cl 90.6mmol·L-1、Cre 75 μmol·L-1、降钙素原（PCT）2.84 ng·mL-1。诊断：低血容量性休克、胃肠炎。

患者4 月5 日检查提示： 红细胞沉降率（ESR）48 mm·h-1、C 反应蛋白 （CRP）248.15 mg·L-1、WBC 7.61×109/L、中性细胞百分率（NE%）84.3%。立即停用降压药，给予注射用头孢哌酮钠他唑巴坦钠联合左氧氟沙星抗感染，辅以血必净清除炎性介质，予晶体2000 mL 补液、补钾、补钠，并记录尿量，监测生命体征变化。4 月6 日血压至103/58 mmHg，体温正常，未再腹泻，小便正常，尿量1670 mL/24 h。4 月11 日血压恢复至117/62 mmHg，生化：K+4.65 mmol·L-1、Na+141 mml·L-1，血常规：WBC 4.2×109/L。4 月12 日病状好转出院。

病例3：患者，男，62 岁，因“腹泻3 天伴恶心呕吐1 天”于2019 年7 月18 日入院。既往有高血压史8 年，口服苯磺酸氨氯地平10 mg qd 控制血压，平素血压在160/110 mmHg 左右。患者3 天前无明显诱因出现腹泻，日解黄色稀水便20 余次。患者精神萎靡、口干、纳差，只进少量流质，3 天体重下降5 kg，少尿。入院医嘱停用降压药，予以抗感染、补液治疗，仍有腹泻伴恶心呕吐1 次。查生化提示：Cre 356.1 μmol·L-1。少尿、尿量为300 mL/24 h，血压为100/60 mmHg，心率100 次/分。诊断为：急性胃肠炎、急性肾衰竭。

医嘱：立即停用降压药，给予抗感染、保护脏器，维持水电解质平衡。补液扩容给予晶体3000mL。入院第二天未再腹泻，尿量为1540mL/24h。7 月22 日生化示：Cre 112.2 μmol·L-1，血压：130/70mmHg。症状好转准予出院。

2 讨论

2.1 患者发病机制及病因

低血容量休克是各种原因引起的循环容量丢失而导致的有效循环血量与心排血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程[2]。肾前性-肾灌注压降低是指肾脏流入的血液较平时减少，是导致急性肾功能衰竭的临床病因之一。急性肾前性损伤源自体液灌注不足，常为低血容量状态，如急性出血、腹泻或不显性失水，且未充分补液而导致有效血容量减少，肾内血流减少，肾小管滤过率降低。肾血流量的多少主要取决于肾血管的阻力，在人体安静时，当肾动脉灌注压在80～160 mmHg 变动时，肾血流量基本保持不变，因为肾动脉压在此范围变动时，肾血管阻力随之变化调节。高血压患者血管硬化，收缩舒张能力下降，自我调节上限下限均上升，对高血压耐受力增加，对低血压耐受力下降，当血压瞬间下降大于30%时，血管自我调节能力下降[3]，使得各器官灌注不足，引发急性肾衰竭等严重后果。

上述3 例患者均有多次腹泻导致脱水状态的病史。人体呈现血容量低下状态，高血压患者若低血容量状态下仍常规服用降压药，会进一步加重低血容量状态，导致休克和肾血流量灌注不足。究其原因有二：其一，降压药缬沙坦、氨氯地平通过扩张血管降压；其二，脱水患者常规服用降压药会导致血药浓度增高，增加降压药的降压效果。

例3 患者入院血压在正常范围之内，但平日血压160/110 mmHg,突然下降至110/60 mmHg，因循环血容量瞬间出现不足，下降幅度大于30%，肾动脉调节能力下降，肾内血流量灌注不足，出现急性肾衰竭。

上述3 例均为老年高血压患者，因其血管硬化、弹性减弱等因素，减弱了血管调节能力，更易发生组织器官低灌注[4]。对3 例资料分析显示，高血压患者在腹泻等引起低血容量危险因素下常规服用降压药会加重低血容量状态，导致休克或急性肾功能衰竭。

2.2 防治

高血压为长期服药的慢性病，临床必须重视对存在低血容量危险因素、同时服用降压药导致的严重后果的治疗与预防。日常的低血容量因素除了腹泻外，还包括运动、天气炎热造成的大量出汗未及时补液等情况。

2.2.1 治疗 通过对3 例患者的治疗，总结出治疗的几点关键措施：①病因的治疗：针对引发低血容量因素的去除与治疗，立即停用降压药，及时补液增加血容量，积极抗感染治疗。②纠正并发症：如发生代谢性酸中毒、各器官缺血、脑细胞损伤等，及时对症治疗。③日常护理：保证充分的营养摄入。

2.2.2 预防 更重要的是对此种情况的预防。低血压危险及低血容量休克的敏感指标为血压。血压的检测简单直观且便捷,高血压患者在家可独立完成。一项调查[5]显示，中国家庭血压自测率较低，需要专业人员加强对高血压患者的高血压知识的培训，教育其安全服用降压药。Zhong Z 等[6]研究表明，对中国一家三级医院的147 例高血压患者的用药素养进行调查，发现70%的患者对其服用的降压药的作用和副作用没有实质性的了解；30%的患者不知道药物的名称或剂量。对高血压患者用药教育不容忽视。

有研究显示，医疗机构实行对高血压患者的教育能使高血压患者死亡率减少53%[7]。医师和药师应加强对高血压患者的用药教育： ①高血压患者服用降压药期间应经常监测血压，及时知晓血压的变化。②存在低血容量危险因素时，应根据血压实际情况及时咨询医师或药师，合适调整降压药物的剂量。