胆囊切除对病人的影响

李 泽 曹忠钰 柏强善 阴继凯 鲁建国

1 空军军医大学基础医学院学员队，陕西省西安市 710032； 2 空军军医大学唐都医院普通外科

胆囊结石是最常见的消化系统疾病之一，在西方国家发病率高达10%～20%[1]，我国发病率为8%～10%，其中有症状的患者超过20%[2]。1882年，德国医生Langenbuch成功实施了人类历史上第一例胆囊切除术[3]，从此这一术式便成为胆囊结石治疗的金标准长达一个世纪之久。尽管有口服药物溶石、体外冲击波碎石以及经皮穿刺胆囊取石等治疗手段，但由于保留了胆囊之后结石的高复发率，导致目前这些治疗方法在临床的应用非常有限。随着LC的深入开展以及与之相关的科研工作的深入，LC对病人的影响也逐渐被人们所认识。这些影响主要表现为手术并发症、胆囊切除与消化道肿瘤的关系以及与肝脏疾病的关系。

1 手术并发症

1.1 胆道损伤 胆道损伤是腹腔镜胆囊切除最严重的并发症。在1993年，Deziel等就收集了美国4 292家医院的77 604例腹腔镜胆囊切除术病例进行分析，发现病人胆道损伤的发生率为0.52%[4]。尽管在过去的30年里，腹腔镜手术的经验和熟悉程度不断提高，仍有相似的研究证明胆道损伤的发生在腹腔胆囊切除术并发症之中占有较大的比重，在腹腔镜胆囊切除术中，胆道损伤的发生率普遍报道为0.4%～0.6%[5-7]。

造成胆道损伤的原因有多种，主要的有胆总管和胆囊管的解剖关系不清楚术中对胆道进行了过度牵拉，电刀灼伤胆管或损伤迷走胆管，术中出血、粘连以及胆囊管切除顺序不当等。胆道损伤的后果比严重，大多数都要进行二次手术，甚至是肝移植。在2003年，Flum等[8]研究了1 570 361名胆囊切除病人，其中7 911人发生了胆总管损伤，在随访9.2年中，未发生胆道损伤的病人存活率55.2%，而发生胆管损伤的病人只有19.5%存活。同时他们发现这种存活率随着病人年龄的增加和合并症的增加而降低，随着进行二次修复手术的医生的经验上升。

1.2 胆漏 胆漏也是胆囊切除术常见而严重的并发症，部分病人还可能发生迟发性胆漏。黄志强院士对国内91家医院的39 238例LC进行了统计分析，发现胆漏发生率0.31%[9]。Dominguez等[10]统计胆漏的发生率1.0%～3.0%。在2015年，有国内报道胆漏的发生率在0.3%～3.0%[11]，总体来看，胆漏的发生率与胆道损伤大致相当，在胆囊切除术后并发症中都占有一定的比重。

造成胆漏的原因有多种，沈庆华等[12]总结认为主要有如下原因：术前准备不充分、术中操作不当、胆道感染、胆道损伤以及合并Oddi括约肌病变，由此造成胆囊管的残端夹闭不全或钛夹脱落、胆囊床毛细胆管损伤、副肝管损伤、肝外胆管损伤等。胆漏的发生表现形式多样，在术后较长的一段时间内都有发病的可能，明确诊断比较困难，目前针对胆漏的处理措施主要是内镜下放置引流管(ENBD)和支架、经内窥镜逆行胰胆管造影术(ERCP)、再次腹腔镜手术等[12]。随着ERCP的技术进步，其作为治疗胆漏的手段是值得普及的，针对胆囊切除术后胆漏发生的预防、诊断、对症治疗仍是一个值得关注的问题。

1.3 出血 胆囊切除术后的大出血并不常见，但也是腹腔镜胆囊切除术的严重并发症之一。根据目前的一些报道，术中主要的血管损伤通常包括主动脉及其主要分支、腔静脉和门静脉的损伤，而危及生命的出血多发生在肝床[13]。

目前虽然病人都行LC，但还有部分病人需要进行OC，由于对OC出血并发症的报道较少，很难比较两者的发生率。在2015年Suuronen等[14]对22 000例胆囊切除术进行了研究发现出血并发症的严重程度在LC和OC之间可能没有显著差异。国内黄志强院士对国内91家医院的39 238例腹腔镜胆囊切除术进行了统计分析，出血的发生率为0.1%[9]。Roslyn等[15]报告了在42 474 例开腹胆囊切除术的分析中出血并发症的总发生率为0.4%。在他们的研究中，术中出血也与死亡风险显著相关。在目前的研究中，大量输血的数据表明，大出血仍然是胆囊切除术中罕见但严重的并发症，死亡率很高。超声解剖和抗凝垫等新技术可能会在今后的手术中减少出血并发症。

1.4 胃肠道损伤 胃肠道损伤在腹腔镜胆囊切除术并发症中并不多见，黄志强院士统计胃肠道损伤病率为0.06%[9]，其中以十二指肠瘘最为严重。胃肠道损伤主要发生在腹腔镜术中气腹针盲穿、锐利器械暴力插入腹腔盲区、电凝钩反弹是致胃肠道损伤的主要原因[16]。此类损伤主要与术中操作相关，也应被所有术者所重视。

1.5 感染 腹腔镜技术由于手术出血量小，脏器暴露时间短，使得术后感染的概率较开腹手术下降。杨亚林等[17]针对45例明确诊断急性结石性胆囊炎合并胆汁性腹膜炎需行胆囊切除术的病人进行研究发现，LC相较于OC可降低术后感染风险，而且OC后腹腔脓肿的风险也高于腹腔镜胆囊切除术。也有国内研究认为，病人年龄越大感染风险越高，实施胆总管探查术的感染风险高于未探查的以及OC病人感染水平高于LC[18]。

1.6 胆总管结石残留或复发 现阶段有很多报道都称胆总管结石复发与胆囊切除术有一定的相关性。Wu等[19]统计了432例胆总管结石病人中有胆囊切除史的61例(14.1%)，发生率明显高于一般人群。胆囊切除与原发性胆总管结石发生的平均间隔时间为8.23年，最长28年，最短2年。杜开放等[20]认为，现有的对胆囊切除术后原发性胆总管结石的发病率的报道都是小样本的回顾性研究，要客观地评价胆囊切除术与胆总管结石的关系还需要开展大样本的前瞻性研究，而且现有的对胆囊切除术后原发性胆总管结石的诊断标准尚不统一，这使得临床研究更加困难。胆总管结石残留是胆囊切除术的并发症之一。但胆总管结石复发和胆囊切除术之间的关系还需要进一步的研究，目前国内外都缺乏大样本的统计数据，现有报道虽称胆囊切除术与胆总管结石复发有一定的相关性，但这些研究依然有许多局限性，数据也难以让人信服。

2 胆囊切除术后综合征

大约20%的胆囊结石病人会出现症状或者并发症。一般来讲，有症状或者出现并发症即意味着病人具备了手术适应证。目前还没有足够的证据表明无症状胆囊结石是否需要进行手术治疗。所以胆囊切除的目标主要是消除或改善症状，提高病人生活质量。然而相当一部分病人原有的症状在胆囊切除术后并没有消失，甚至在此基础上又出现新的症状，这就是1950年Pribram提出的胆囊切除术后综合征(Post-cholecystectomy syndrome，PCS)。其主要表现为右上腹部疼痛不适、腹胀纳差、恶心呕吐、腹泻或便秘等，甚至可见疼痛剧烈、伴发热、黄疸、肝功能异常等。其发生率国外学者报道约在5%～40.8%之间[21]。有研究者发现，在胆囊切除2年后，只有53%的病人症状得到了完全缓解。当然这一定程度上可能与术前未明确诊断的胃肠疾病有关，但胆囊切除后仍存在的症状却不容忽视。

3 胆囊切除与消化道肿瘤

近年来，不断有研究指出胆囊切除会增加消化道肿瘤的发病率。如Freedman等[22]经研究后发现，胆囊切除与食管腺癌发病率升高有一定的关系(SIR：1.3；95%CI：1.0～1.8)，其原因可能与胆囊切除后十二指肠液反流相关。Lagergren等[23]经过对278 460位胆囊切除的病人长达33年的随访后认为，胆囊切除的病人肠癌的患病风险明显升高，而这种风险随着与胆总管距离的增加而逐渐降低。基于这个发现，他们认为肠道胆汁的暴露可能是潜在的原因。一项meta分析指出胆囊结石与肝癌发病率升高密切相关(OR=2.54；95%CI：1.71～3.79)，而胆囊切除后病人罹患肝癌的风险也显著升高(OR=1.62；95% CI：1.29～2.02)[24]。针对胆囊结石和胆囊切除与肝内外胆管癌的关系，Nordenstedt等[25]通过对大量病人的随访分析发现了与肝癌类似的结论，即胆囊结石和胆囊切除均会导致肝内外胆管癌发病风险升高。而胆囊切除与胰腺癌的关系更是被多项研究所报道。

4 胆囊切除与某些肝脏疾病相关

近年来陆续有文献报道胆囊切除和肝脏疾病密切相关。胆囊切除与代谢综合征及非酒精性肝硬化的关系都在一些临床研究中被证实。Shen等[26]统计分析了国内5 672名受试者发现，没有胆囊结石的人群代谢综合征发病率为30.3%，胆囊结石病人的代谢综合征发病率为47%，而胆囊切除病人的发病率高达63.5%，多因素Logistics回归分析表明代谢综合征和胆囊切除紧密相关，而与胆囊结石没有明显关系，此项研究表明胆囊切除可能是代谢综合征的一个独立危险因素。 在另一项针对亚洲人群的研究中，17 612名受试者，胆囊结石患病率约为6.1%，患有非酒精性脂肪肝(Nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)约为30.3%，多变量回归分析显示，胆囊切除和非酒精性脂肪肝明显相关(OR=1.35)，而胆囊结石和非酒精性脂肪肝没有相关性。以上这些研究都表明，胆囊切除在代谢综合征和非酒精性脂肪肝中都是一个独立的危险因素。此外，Ioannou[27]对 9 000多名受试者进行队列对照研究，其结果表明胆囊切除病人患肝硬化的风险是正常人的2倍，而且血清丙氨酸氨基转移酶(Alanine aminotransferase，ALT)和谷氨酰转肽酶(Gamma-glutamyl transpeptidase，GGT)都高于常人。

近年来腹腔镜技术的发展，使得胆囊切除迅速地普及，成为一种治疗胆结石的常规手术，但胆囊切除对病人产生的负面影响是形式多样的，胆道损伤、胆漏等手术并发症的危害也是不容忽视的。此外，从长远来看胆囊切除还会引发一系列的消化系统症状，严重的将影响到病人的生活质量，包括其作为其他一些疾病的危险因素，都将影响病人未来的健康。在胆结石病人或者一些胆囊良性疾病中，胆囊切除仍是目前被认为是有胆囊癌风险的病人的优先选择[28]。而近年来保胆手术，包括腹腔镜下新的胆结石消融方法[29]，也应该在未来得到进一步关注，为胆囊疾病的治疗提供更多的选择。