改良Nice结辅助复位治疗掌骨骨折

冯欢欢 刘 华 于明昌 苏方东

江苏省太仓市中医医院 215400

掌骨骨折是骨科常见骨折之一，固定不良易影响手部活动，恢复掌骨解剖对位对于需要进行精细操作的患者尤其如此。掌骨骨折治疗方式多样，克氏针、螺钉、钢板螺钉、外固定支架等临床均有报道[1-3]，对于位移明显的骨折常采用切开复位内固定治疗方式[4]。但是，由于掌骨骨块纤细，克氏针辅助复位较困难，对于长斜型、螺旋型骨干部骨块，尤其是粉碎性骨折更是如此。因此，我们采用改良Nice结辅助复位后采用钢板螺钉固定，取得了良好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院2015年3月—2017年12月收治的掌骨干长斜型、螺旋型骨折患者18例，均为单一掌骨骨折，第三掌骨3例，第四掌骨10例，第五掌骨5例。其中男15例，女3例，年龄20～45岁，中位数32岁。受伤原因：拳击伤16例，挤压伤2例。所有病例术前均予检查患手CT平扫+三维重建，伤后至手术时间2～5d，中位数3d。

1.2 入选标准 纳入标准：(1)单纯闭合性长斜型、螺旋型掌骨干骨折；(2)单个掌骨干骨折；(3)受伤至手术时间<2周；(4)随访资料完整。排除标准：(1)开放性掌骨骨折；(2)多发性掌骨骨折；(3)合并其他部位(如伴有桡骨远端骨折、指骨骨折等)需手术者；(4)有明确手术禁忌不能行手术者；(5)不符合随访要求。

1.3 治疗方法 术前常规检测生命体征变化，根据血常规、尿常规、便常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、空腹血糖、心电图、全胸片，排除相关手术禁忌，予抬高患肢、消肿对症处理，根据CT情况明确骨折类型及骨折块数量，术前计划钢板放置位置及螺钉固定顺序，术前予五水头孢唑林钠2.0g术前30min静滴。

1.3.1 手术方法:患者采用臂丛神经阻滞麻醉，仰卧位，患肢外展于清创台，上肢常规予止血带充气至30mmHg(1mmHg=0.133kPa)，以掌骨体表投影为中心于手掌背侧纵向切开皮肤、皮下组织、筋膜，显露骨折端，注意保护伸肌肌腱及腱周组织，清除骨折间隙的血凝块以及软组织，取3-0可吸收线采用改良Nice结分两次环扎骨块(不收紧)，牵引掌指关节结合血管钳复位后收紧改良Nice结，取合适T型微型钢板及螺钉予固定，切断或不切断(去除或不去除)改良Nice结，C臂X光机透视见骨折复位、钢板位置及螺钉深度好后予冲洗逐层缝合，包扎后松止血带。

1.3.2 术后处理:术后予抬高患肢，消肿对症治疗，临时予五水头孢唑啉钠2.0静滴。术后第1天即开始掌指关节、腕关节活动，指导无负重下简单生活(如吃饭、穿衣服等)锻炼，术后第1或第2天复查患手正斜位X片，第4、8、10、12周门诊复查X片，门诊复查骨折愈合后逐渐进行负重活动，术后第14～16个月取内固定前评定功能。

1.4 观察指标 统计采用改良Nice结辅助复位的手术时间，术后12个月根据TAFS评分进行疗效评定[5]，其中总主动屈曲度<180°为差；总主动屈曲度在180°～220°为良，总主动屈曲度>220°为优。

2 结果

18例患者手术时间为(34.24±8.16)min，术后均获得随访，平均12～18个月，平均愈合时间(5.08±0.24)周，本组13例粉碎性骨折均未去除改良Nice结，5例简单斜形骨折均去除改良Nice结，18例患者均未出现延迟愈合。根据TAFS评分进行疗效评价，其中优12例，良6例。

3 讨论

临床工作中，掌骨骨折的治疗常采用外固定支架、克氏针、钢板螺钉等方式固定，并且均报道有良好的治疗效果。其中，微型钢板螺钉内固定应用广泛，但是对于骨折固定前如何复位骨折块有一定难度。付中国等[6]介绍了大量骨科手术结的使用，并认为改良Nice结操作简便、可重复、张力强大、双触电、不会后移、逐渐变紧六大特点，我科将其辅助复位治疗掌骨骨折中长斜型、螺旋型掌骨干骨折，并取得了良好的疗效。

3.1 改良Nice结辅助复位治疗长斜型、螺旋型掌骨干骨折优点:(1)手术时间短，出血量少。本组18例患者手术时间为(34.24±8.16)min。掌骨骨折多借助止血带，缩短手术时间有利于减少患者对止血带不耐受时间，提高患者满意度。(2)透视次数少，患者受辐射次数少。利用改良Nice结复位因良好的复位效果，只需在钢板螺钉固定后透视正侧位确定钢板位置及螺钉深度即可。(3)手术操作方便。掌骨前后空间大，改良Nice结环扎两端操作简单，环扎稍拉紧后复位更方便，对于粉碎性骨折更是如此，环扎线缩小了骨块的活动空间，复位更容易，配合大致复位后改良Nice结收紧可进一步帮助复位。同时，两端采用改良Nice结复位骨折块非常稳定，钢板更易放置于掌骨背侧中心位置，操作方便。(4)早期功能锻炼，18例患者均在术后第1天即开始主动功能锻炼，13例粉碎性骨折均未去除改良Nice结，微型钢板加改良Nice结提供了多方位良好的稳定性。

3.2 改良Nice结辅助复位治疗长斜型、螺旋型掌骨干骨折手术技巧及注意事项：(1)掌骨周围软组织要尽量减少剥离。采用改良Nice结环扎理论上会影响掌骨血运，因此掌骨无须做过多剥离，但断端血凝块及卡压软组织因影响复位需要彻底清除。本组18例病例，平均愈合时间(5.08±0.24)周。(2)先环扎再复位最后收紧。复位掌骨骨折采用的是先环扎再复位最后收紧的步骤，此方法是长期总结发现的最节约时间的方式，先环扎可以先将骨折块限制在一定范围内，有利于避免因复位引起的骨折块尤其是小骨折块翻转、移位等引起的复位困难，在“圈定”范围内复位更易成功。待复位基本完成后则开始让助手逐渐收紧改良Nice结，并且边收紧边复位，骨折块均能获得良好复位。但是复位并非越紧越好，复位满意后即可停止收紧改良Nice结。(3)粉碎性骨折无须切除辅助复位的改良Nice结。术中微型钢板及螺钉复位后改良Nice结均会有少许松动(但不影响骨折复位位置)，因此对血运影响小。

综上所述，改良Nice结辅助复位治疗掌骨长斜型、螺旋型骨折手术操作简单易行，疗效安全可靠，是一种理想的辅助复位方式。