乳腺癌保乳手术治疗的临床研究进展

桑晓旻

天津市津南医院外科 (天津 300350)

乳腺癌是女性群体的常见恶性肿瘤，发病初期无典型临床症状，易被忽略，直至患者出现乳头溢液、乳腺肿块等症状入院就诊后被检出[1]。目前，医疗领域学者尚未完全明确乳腺癌的发病机制，但已有研究报道该病的发病具有规律性，即存在乳腺癌高危因素(月经初潮早于12岁、绝经晚于55岁、晚育)的女性患病率相对较高[2]。临床主要采取外科疗法治疗乳腺癌患者，其中保乳手术因具有保留乳房外形、恢复速度快等优势已被广泛用于乳腺癌患者的治疗中，尤其是乳腺癌Ⅰ期、Ⅱ期患者行保乳手术治疗后可取得相对理想的疗效，但保乳手术所存在的缺点也需要医疗领域学者予以高度关注，以保证手术充分发挥效果。本研究就乳腺癌保乳手术治疗的临床研究进展作如下综述。

1 手术概念

保乳手术是治疗乳腺癌患者的一种常用方式，操作原理是切除患者体内的相关肿瘤病灶，并避免对乳房外观造成影响，从而实现根治肿瘤、保留部分乳腺功能的治疗过程。相较于改良根治术，保乳手术具有创伤小、痛苦轻等优势，可为患者术后迅速恢复提供帮助。

2 手术适应证、禁忌证

虽然乳腺癌患者行保乳手术治疗后生存率可提高，但保乳手术的适应证较严格，主要包括以下几点：(1)单发肿瘤，且肿瘤直径不超过3 cm，乳腺癌分期为Ⅰ期、Ⅱ期，皮肤形态正常，无酒窝征、橘皮征改变，且肿瘤未与胸肌、表皮粘连；(2)肿瘤与乳晕之间的距离超过2 cm；(3)乳头无溢液、无溢血、无凹陷，乳晕与乳头无糜烂、无水肿、无溃疡[3]；(4)同侧腋窝淋巴结体积较小，且无融合、肿大等表现；(5)钼靶检查显示无广泛钙化点，且乳头、乳晕与肿瘤未出现相连阴影。此外，对于保乳手术是否适用于治疗导管原位癌患者，目前医疗领域学者也存在诸多争议，但相关研究结果显示，导管原位癌患者行保乳手术治疗后，10年内生存率高于80%，复发率约为9.1%[4]。由此说明，具有保乳手术适应证的导管原位乳腺癌患者也可行保乳手术治疗，但需要注意的是，若患者具有如下禁忌证，则无法接受保乳手术治疗，如腋窝淋巴结转移，或合并活动性结缔组织病，或病灶分布于多个象限。

3 手术的技术与操作

3.1 设计手术切口

若在触诊过程中未发现肿块，或是肿块直径不超过10 mm，可借助影像学手段进一步观察肿瘤情况，准确定位肿瘤位置，进而切除。手术切口的设计一方面能够为医师提供清晰的视野，另一方面可满足患者对美容的需求，确保疗效达到预期。在设计切口时，首先需要标记出需要切除的乳腺范围，一般于患者腋窝与乳房部位做切口，若肿瘤处于乳腺尾部，仅需要做一个切口。需要注意的是，肿瘤边缘与切口之间的距离应保持在1 cm左右，并且保乳手术在腋窝做的切口应与腋褶线平行，避免直接切开患者皮肤组织[3]。

3.2 切除病灶

医师在开展保乳手术治疗的过程中，需要对术中所得肿物做4个方向的标记，即刻进行术中冷冻切片处理，若病情诊断为恶性肿瘤，则检查组织各方向切缘中有无癌细胞残留，若手术切缘提示阳性，则以实线标记方向为依据，再行切除，长度保持在1～2 cm，随后通过冷冻切片病理检查使切缘变为阴性。针对术前X线检查结果提示为小体积肿块、单纯钙化灶的患者，可应用X线对肿块情况进行评估，待肿物切除后标记手术部位，以便患者术后再接受相应的治疗。金泽宇等[5]的研究报道，术中操作不规范是导致癌细胞残留的因素之一，患者术后病情可能会再次发作，故保乳手术需要遵循无瘤原则，术中彻底切除肿瘤与周边组织。

3.3 手术切缘

目前，医疗领域学者对保乳手术的手术切缘存在着不同的看法，但实际上手术切缘都以1～2 cm为标准。通常情况下，手术切缘分为两种类型，即镜下切缘、肉眼切缘，相关研究报道，肉眼切缘为1 cm的阳性患者复发率高于肉眼切缘阴性患者，故有学者指出保乳手术若想取得预期，则需要满足肉眼切缘为2 cm阴性的要求[6]。与此同时，若患者多次术中切缘快速冷冻病理检查结果提示为阳性，则需即刻转为根治手术治疗，原因为该种情况可增加术后复发风险，易对患者后期治疗造成影响，并增添患者的经济压力。

3.4 淋巴结清扫治疗

以往临床认为，在乳腺癌患者行手术治疗的过程中，淋巴结清扫是极为重要的一部分，然而前哨淋巴结活检术的出现与应用创新了手术治疗模式，即患者先行前哨淋巴结活检术，若前哨淋巴结病理检查结果提示为阴性，则不必再行腋窝淋巴结活检术，这种方式可避免常规腋窝淋巴结清扫术引发的并发症(上肢功能障碍、上肢水肿等)。具体来说，前哨淋巴结是患者体内乳腺癌细胞转移后第一站淋巴结[7]，其接近于肿瘤原发部位，可体现出区域淋巴结的整体状态。由此说明，若前哨淋巴结为阳性，可能已经累及整个区域的淋巴结，反之则未累及。相关研究证实，在预测腋窝淋巴结转移上应用前哨淋巴结活检术的准确率为97.0%[8]，故该种手术可为临床医护人员判断患者预后提供参考，促进治疗安全性的提高。

4 手术后的综合治疗

4.1 放疗

乳腺癌患者在保乳手术后行放疗的目的在于消除残留病灶，进而降低局部复发率。目前，临床上对乳腺癌患者进行放疗时的剂量为40～50 Gy，主要是全乳照射，并不断照射内乳及锁骨，放疗时间为保乳术后6周内。钟秋子等[9]对Ⅰ期、Ⅱ期乳腺癌患者保乳手术后行放疗的结果进行分析，发现1 376例患者行放疗后5年内生存率为98.6%，无病生存率为94.6%；10年内生存率为91.5%，无病生存率为82.8%。由此说明，乳腺癌患者在保乳手术后接受放疗，可促进生存率的提高。

4.2 内分泌治疗

雌激素受体调变剂及雌激素拮抗剂一直是临床医护人员作为乳腺癌患者行保乳手术后进行内分泌治疗的最佳选择，该治疗药物应用于绝经前与绝经后的患者中已取得显著成效，应用于乳腺癌患者中能够抑制年复发率与年病死率。有研究认为，雌激素受体调变剂的持续时间为5年[10]，若患者已绝经，可予以其雌激素受体与芳香化酶抑制剂治疗，该种方案疗效优于单一应用雌激素受体调变剂治疗，有利于提升患者的生存率。

4.3 靶向治疗

现阶段，医疗领域学者对乳腺癌患者行靶向治疗的研究尚在进行中，王利锋等[11]的研究显示，乳腺癌患者应用曲妥珠单抗治疗可改善无病生存率，人表皮生长因子受体-2阳性早期乳腺癌患者应用曲妥珠单抗后可判断乳腺癌内在分子亚型，且151例患者经治疗后，76.16%已转化为其他亚型，推荐将靶向治疗用于原发肿瘤直径小于1.0 cm患者的治疗中。

5 手术的优缺点

5.1 优点

保乳手术不仅可为乳腺癌患者保留大部分的乳房组织，且可取得一定的美容效果，减轻对患者患侧上肢功能造成的损伤，避免根治手术所引发的并发症，进一步促进患者生命质量的提高。王毅力和高伟[12]的研究结果显示，48例乳腺癌患者行保乳手术治疗后的1、3、5年无瘤生存率与40例行改良根治术治疗的患者比较无显著差异。但不可否认的是，保乳手术可保证患者的乳房外观，即便是术后出现局部复发，也可及时通过全乳切除术促进病情转归，提高患者生存率。

5.2 缺点

保乳手术的手术指征较为严格，并非适用于治疗所有乳腺癌患者，若患者乳房体积较小，行保乳手术治疗后的美容效果往往达不到预期；同时，术中需要做快速冷冻病理切片处理，对手术医师的专业技能要求较高；此外，保乳手术治疗后患者需要进行放疗或其他治疗，部分患者无法承担术后再治疗所带来的经济压力。

6 小结

保乳手术经过长期的研究与实践，现已成为一种成熟的手术，虽然其在提高乳腺癌患者生存率上发挥了重要的作用，但手术指征相对严格，并非适用于治疗所有乳腺癌患者；此外，患者行保乳手术治疗后还需接受其他治疗。因此，临床医护人员在为乳腺癌患者选择手术方式时，需要考虑诸多因素，如肿瘤情况、适应证等，以充分发挥手术疗效，提高术后预后质量。