基层医院儿科误诊实例分析

崔立新

周口职业技术学院医学院儿科，河南省周口市 460000

本文报道了2015—2018年在我校附属医院收治的初诊错误的小儿病例4例，分析了误诊原因，以期提高广大基层医生儿科诊断水平，减少误诊。

1 病例资料

病例1：患儿，男，3个月，以“呕吐2d，嗜睡半天”为代主诉入院。2d前，患儿无明显诱因出现呕吐，7～8次/d，呕吐物为胃内容物，非喷射性，到当地乡医院就诊，诊断为“胃肠道功能紊乱”，给予“止吐药”(具体不详)口服治疗，呕吐无好转。半天前出现嗜睡，遂来我院就诊。入院查体：T 36.5℃，P 141次/min,R 38次/min,嗜睡状态，面色苍白，前囟稍隆起，心肺腹无异常，四肢肌张力高，脑CT显示：颅内出血。诊断为“晚发性维生素K依赖性出血，颅内出血”[1]，给予维生素K1静脉注射等止血、甘露醇降颅压等治疗，住院15d，痊愈出院。

病例2：患儿，女，4个月,以“阵发性哭闹、呕吐2d，嗜睡1d”为代主诉入院。2d前，患儿无明显诱因出现哭闹，呈阵发性，伴呕吐，5～7次/d,呕吐物为胃内容物，非喷射性。在当地诊所口服药物治疗，具体用药不详，病情无好转。1d前出现嗜睡，遂来我院就诊。入院查体:T 36.7℃，P 138次/min,R 33次/min,嗜睡状态，前囟无隆起，咽稍红，双肺呼吸音粗，心腹检查无异常，四肢肌张力低。首先考虑“颅内出血”，做脑CT无异常，按“颅内感染”给予抗感染及对症治疗，治疗期间排青绿色稀便1次。半天后病情无好转，转上级医院，最后确诊为“肠套叠”，给予手术治疗而痊愈。

病例3：患儿，男，5岁，以“咳嗽、喘息3d，吸气性喉鸣1h”为代主诉入院。3d前吃瓜子时有呛咳史，后出现阵发性干咳，伴轻度喘息。在当地诊所口服药物治疗，具体用药不详。1h前突然出现犬吠样咳嗽，吸气性喉鸣，呼吸困难，不能平躺，烦躁不安，急来我院就诊。入院体检：T 36.5℃,P 127次/min，R 38次/min。烦躁不安，呼吸困难明显，三凹征阳性，咽部充血，双侧扁桃Ⅰ度体肿大，双肺呼吸音低、对称，可闻及喉鸣音及哮鸣音。入院诊断：1急性喉炎；2 喘息性支气管炎；3气管异物待排。入院后给予“头孢噻肟、氨茶碱、甲基强的松龙”等静脉点滴，大约1h后呼吸困难缓解，喉鸣减轻，但仍有咳嗽，双肺有喘鸣音，做胸部CT无异常，按“喉—支气管炎”继续给予抗感染及对症治疗，住院第6天“喉鸣、呼吸困难”又突然加重，急转上级医院，诊断为“气管异物”，但由于缺氧时间较长，患儿抢救无效死亡。

病例4：患儿，男，6岁。以“抽搐约半小时”为代主诉入院。半小时前患儿无明显诱因突然出现抽搐，抽搐时意识丧失，四肢抽动，持续2～3min自行缓解。约10min后，又出现类似发作1次，急来我院就诊。入院体检：T 36.9℃，P 110次/min,R 27次/min,嗜睡状态，颈无抵抗，咽稍红，双肺呼吸音粗，心腹检查无异常，四肢肌张力低，病理征阴性。脑CT、脑电图检查无异常。家长均否认毒物接触史。入院诊断为：抽搐待查：颅内感染？癫痫？给予抗感染及对症治疗。第2天患儿仍有抽搐发作，转上级医院。通过仔细询问病史，患儿发病前曾在野外玩耍时捡拾“食物”吃，最后确诊为“毒鼠强”中毒，住院治疗5d，痊愈出院。

2 讨论

以上病例都存在初诊误诊、误治情况。究其原因，除小儿表达能力差、疾病临床表现不典型、基层医院硬件设施不完善等客观原因外，结合上述病例，现就医生方面存在的问题做一分析，希望大家引以为戒。

2.1 知识结构方面 基层医院，尤其是乡医院，缺乏专业儿科医生，多是内科医生代替，知识结构不全面，尤其对儿科知识与经验欠缺。如例1颅内出血患儿，以“呕吐”起病，乡医院医生诊断为“胃肠道功能紊乱”，因其根本就不知道该年龄段小儿有“迟发性维生素K依赖性出血”这一常见疾病，更谈不上能进行正确的诊断。因此，要不断加强基层医生的培训与学习，完善其知识结构。

2.2 临床资料收集方面

2.2.1 病史询问不详尽：病史对疾病的诊断能提供非常重要的线索，甚至可据此确诊，因此医生一定重视病史，询问要尽量详细、全面。上述几例误诊在询问病史时大多都出了问题。如病例2就忽视了患儿大便情况的询问，以至根本就没想到“肠套叠”[2]。病例4，只是刚入院时简单询问了一下家长有无毒物接触史，而没有对患儿进行反复询问，以至漏掉了非常重要的误服毒物史。病例3有明确的“吃瓜子出现呛咳”的病史，据此甚至可以肯定该患儿有“气管异物”，虽然医生也考虑到了这一方面，但没有引起足够的重视，按“喉—支气管炎”治疗数天，错过了治疗时机，最后导致患儿死亡，教训非常深刻。

2.2.2 临床症状把握不准：症状是疾病的外在表现，需要对他进行全面的鉴别与分析，才能抓住疾病的本质，而许多基层医生常常根据某些症状就主观臆断，误诊也就在所难免。如例4无“发热、头痛、呕吐、颈强”等颅内感染的表现，医生仅根据“抽搐”的症状就诊断为“颅内感染”，属典型的主观臆断。再如病例2，先有“阵发性哭闹、呕吐”等胃肠道症状，然后才出现“嗜睡”，而医生却没有把握住前者，只根据后者诊断为“颅内感染”。

2.3 体格检查不全面 对诊断不明确的患儿，全面的体格检查显得尤为重要，若体检不全面，可能会遗漏掉对诊断有决定意义的体征。如病例1忽视了“面色、前囟门、神经系统”等方面的检查，而仅根据“呕吐”就诊断为“胃肠道功能紊乱”，病例2对腹部的检查不仔细，没能发现“肠套叠”的重要体征。

2.4 辅助检查选择不当 如病例3考虑“气管异物”，首选肺部CT检查，而最基本的胸透都没做，据文献报道：胸透可发现大气管及喉部的异物[3]。病例2、4诊断为“颅内感染”都只做了脑CT、脑电图等检查，而没做对诊断起决定作用的腰穿检查。

2.5 临床思维方面

2.5.1 主观臆断：如病例1遇到“呕吐”就诊断为“胃肠道功能紊乱”，病例2见精神差就诊断为“颅内感染”，病例3见“喉鸣、呼吸困难”就诊断为“急性喉炎”。均没有对客观资料进行全面的鉴别、仔细的分析而妄下结论，可以说是武断。

2.5.2 思路狭窄：如病例1“呕吐”只想到“胃肠道功能紊乱”，病例2“嗜睡”只想到“颅内病变”。没有整体观念，缺乏全局意识。

2.5.3 分析浅薄：如病例4，如果深入分析:患儿为年长儿，起病突然，无发热、头痛、呕吐等颅内感染症状，无抽搐史，还是符合急性中毒的特点的。另外，抽搐患儿还需考虑癫痫、电解质紊乱、癔病等，而医生对此没有进行全面的鉴别与分析，武断地做出“颅内感染”的诊断。

总之，作为基层的医务人员，要具有广博的知识，要全面准确地搜集病史、症状、体征等临床资料，选择适当的辅助检查，并对获取的资料进行去粗取精、去伪存真的全面仔细分析，才能够避免和减少误诊。